抗癌剤投与後に、味覚障害が出ることはしばしば経験します。ほとんどは抗癌剤終了後、数週間から数ヶ月で軽快しますので、患者さんには、”そのうち良くなるからね”とお話ししてきました。
ところがごくまれに長期にわたって症状が持続する患者さんもいます。今日、相談を受けた患者さんもそうでした。ドセタキセル投与中から、”何を食べても味がしない、砂を食べているみたい”という症状が持続。現在、ドセタキセル終了後１年がたちますが、いまだにラーメンの味もカレーライスの味もほとんど感じないそうです。
前にご紹介した、SURVIVORSHIP.jpのサイトを見せてあげて、レシピや食べ方の工夫についてご説明しました。ただ、ここに紹介されている内容は急性期の対処法で、これだけ長期にわたる症状の治療は簡単ではなさそうです。昔、「ザ・シェフ」というマンガの中で、難治性の味覚障害の女性の治療のために、主人公の味沢匠が、舌のそれぞれの味覚を感じる部位に、少しずつ刺激を与えるような食事を作って食べさせていたのを思い出しました。案外、有効なのかもしれません。
帰宅後、ネット検索してみたところ、今年の臨床腫瘍学会で、”胸部悪性腫瘍患者の味覚障害に対して亜鉛製剤が有用”という報告が出されていました（http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/sp/jsmo2009/200903/509965.html）。ポラプレジンク口腔内崩壊錠75mg（商品名：プロマック錠）の１ヶ月の投薬で、14人中、13人で改善がみられたとのことです。さっそく、その患者さんにも投与を検討しようと思います。
2009年6月5日金曜日
2009年6月4日木曜日
ASCO2009レポート２ ホルモン剤と認知機能
ホルモン療法（タモキシフェン）によって認知機能が影響を受けるという報告があります。
今回、BIG1-98試験におけるタモキシフェン投与群とレトロゾール（商品名フェマーラ）投与群の認知機能の比較解析結果が報告されました。 今回の解析は、5年間の治療後の認知機能の程度を、精神運動機能の速度や視覚的注意、作業記憶（ワーキングメモリ）、言語性記憶や学習の能力のスコア化で解析したものです。
結果は、治療開始前の認知機能が測定されていないという解析上の欠点はあるものの、術後治療としてレトロゾールを投与した乳癌患者は、タモキシフェン治療を受けた患者に比べて、認知機能が維持されていた、ということでした。
私には、タモキシフェン投与後の患者さんが明らかに認知力が低下したという経験はありませんが、タモキシフェン投与中の患者さんがうつ傾向になることがあるのと関係があるのかもしれません。
最近は閉経後の患者さんには最初からAI剤（レトロゾールなど）を処方しています。高齢者の場合、骨粗鬆症が問題になりますが、ビスフォスフォネート製剤を併用することで一定予防できます。認知機能の低下があるのであれば、高齢者であってもタモキシフェンよりAI剤のほうが良いのかもしれませんね。
今回、BIG1-98試験におけるタモキシフェン投与群とレトロゾール（商品名フェマーラ）投与群の認知機能の比較解析結果が報告されました。 今回の解析は、5年間の治療後の認知機能の程度を、精神運動機能の速度や視覚的注意、作業記憶（ワーキングメモリ）、言語性記憶や学習の能力のスコア化で解析したものです。
結果は、治療開始前の認知機能が測定されていないという解析上の欠点はあるものの、術後治療としてレトロゾールを投与した乳癌患者は、タモキシフェン治療を受けた患者に比べて、認知機能が維持されていた、ということでした。
私には、タモキシフェン投与後の患者さんが明らかに認知力が低下したという経験はありませんが、タモキシフェン投与中の患者さんがうつ傾向になることがあるのと関係があるのかもしれません。
最近は閉経後の患者さんには最初からAI剤（レトロゾールなど）を処方しています。高齢者の場合、骨粗鬆症が問題になりますが、ビスフォスフォネート製剤を併用することで一定予防できます。認知機能の低下があるのであれば、高齢者であってもタモキシフェンよりAI剤のほうが良いのかもしれませんね。
2009年6月3日水曜日
ASCO2009レポート１ トリプルネガティブ乳癌の新たな治療法
6/2まで開催されていた第45回米国臨床腫瘍学会(ASCO)で乳癌治療に関する新たな知見が次々と発表されています。その一つをご紹介します。
「PARP阻害剤BSI-201とゲムシタビン/カルボプラチン(G/C)の併用で転移性トリプルネガティブ乳癌患者の生存期間が延長(http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/asco2009/200906/510980.html)」
再発した場合に治療に難渋するトリプルネガティブ（ホルモンレセプター陰性、HER2陰性）乳癌に関する新たな治療法の報告です。米国ではトリプルネガティブ乳癌に対してゲムシタビン（ジェムザール）とプラチナ製剤（シスプラチンやカルボプラチン）の併用がよく使用されています（日本ではともに乳癌に対しては保険適応外）。今回は、この治療に、分子標的薬の一つである、PARP阻害剤を上乗せした効果をみる臨床試験の報告です。
結果は、臨床的有用率（6カ月以上の完全寛解、部分寛解、不変の合計）は、G/C群の21％に対して、BSI-201併用群では62％（p=0.0002）、奏効率（完全寛解＋部分寛解の合計）はそれぞれ16％、48％であり（p=0.002）、いずれもBSI-201併用群で大きな改善を認めた、というものでした。
まだフェーズ２という臨床試験の段階ですが、生存期間の有意な延長（3.5ヶ月）も確認されており、今後のフェーズ３の結果に期待が持てる内容だと思います。
「PARP阻害剤BSI-201とゲムシタビン/カルボプラチン(G/C)の併用で転移性トリプルネガティブ乳癌患者の生存期間が延長(http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/asco2009/200906/510980.html)」
再発した場合に治療に難渋するトリプルネガティブ（ホルモンレセプター陰性、HER2陰性）乳癌に関する新たな治療法の報告です。米国ではトリプルネガティブ乳癌に対してゲムシタビン（ジェムザール）とプラチナ製剤（シスプラチンやカルボプラチン）の併用がよく使用されています（日本ではともに乳癌に対しては保険適応外）。今回は、この治療に、分子標的薬の一つである、PARP阻害剤を上乗せした効果をみる臨床試験の報告です。
結果は、臨床的有用率（6カ月以上の完全寛解、部分寛解、不変の合計）は、G/C群の21％に対して、BSI-201併用群では62％（p=0.0002）、奏効率（完全寛解＋部分寛解の合計）はそれぞれ16％、48％であり（p=0.002）、いずれもBSI-201併用群で大きな改善を認めた、というものでした。
まだフェーズ２という臨床試験の段階ですが、生存期間の有意な延長（3.5ヶ月）も確認されており、今後のフェーズ３の結果に期待が持てる内容だと思います。
2009年5月31日日曜日
１ミリの癌を発見できる蛍光分子!?
今日のTVで特集をやってました。
東大薬学部の浦野泰照先生と米国立がん研究所(NCI)が昨年末にネイチャーに発表した内容です。
癌細胞に取り込まれると蛍光を発するような特殊な物質を結合させた抗体を、注射したり散布したりして観察すると、癌の有無や広がりを診断できる画期的な技術です。
もちろん、これが臨床応用されるにはまだ時間がかかりますが、術中の切除範囲や進行度の診断には有用だと思います。ただ、早期発見に応用できるのは、おそらく消化器癌や中枢型の肺癌などに限られるのではないかと思います。直接内視鏡で観察できない、乳癌、膵癌、肝癌などに対しては、もうひと工夫必要だと思います。
今のところ、この蛍光法を乳癌の領域で応用できそうなのは、乳頭分泌症例の乳管内視鏡時の乳管内伸展範囲の診断、乳房温存術時の切除断端の術中診断といったところでしょうか？現在行なわれている検査法以上の効果があるかどうかは不明ですが、これからの癌治療の進歩のきっかけになりそうな技術だと思います。
臨床医だけでなく、このような基礎医学に携わる研究者の方々の努力が医学の進歩に大きな役割を果たしているということをあらためて実感しました。
東大薬学部の浦野泰照先生と米国立がん研究所(NCI)が昨年末にネイチャーに発表した内容です。
癌細胞に取り込まれると蛍光を発するような特殊な物質を結合させた抗体を、注射したり散布したりして観察すると、癌の有無や広がりを診断できる画期的な技術です。
もちろん、これが臨床応用されるにはまだ時間がかかりますが、術中の切除範囲や進行度の診断には有用だと思います。ただ、早期発見に応用できるのは、おそらく消化器癌や中枢型の肺癌などに限られるのではないかと思います。直接内視鏡で観察できない、乳癌、膵癌、肝癌などに対しては、もうひと工夫必要だと思います。
今のところ、この蛍光法を乳癌の領域で応用できそうなのは、乳頭分泌症例の乳管内視鏡時の乳管内伸展範囲の診断、乳房温存術時の切除断端の術中診断といったところでしょうか？現在行なわれている検査法以上の効果があるかどうかは不明ですが、これからの癌治療の進歩のきっかけになりそうな技術だと思います。
臨床医だけでなく、このような基礎医学に携わる研究者の方々の努力が医学の進歩に大きな役割を果たしているということをあらためて実感しました。
2009年5月26日火曜日
看護学校講義
昨日、看護学校の臨床講義に行ってきました。内容は、外科看護各論〜乳腺・甲状腺です。
甲状腺はプリントのみでさらっと（話すことがあまりないんです…）、乳腺はスライドを用いて講義してきました。
ところが、講義開始時にトラブル発生。私のMacをプロジェクターにつないでみましたが、全然写らないのです。別のプロジェクターに変えても同じ。事務員が来てくれて、あれこれ30分かかっても改善せず、諦めかけた時に自分でMacの接続部分を差し直してみると映りました！単に差し込み方が不十分だっただけみたいです。やれやれ…。
この間に、学生さんたちに、”余命１ヶ月の花嫁”を見たか聞いてみると、５人ほど映画館に見に行ってました。けっこう若い人たちにもインパクトがあったようです。映画を見た学生さんたちは、乳がん検診の重要性を理解してくれたようです。
そして、ようやく早口で講義を開始。けっこう写真をいっぱい使ったのであまり飽きずに聴いていてくれました（それでも机に伏せて熟睡してた学生もいましたが…）。最近の看護学生さんは昔に比べると授業態度は良くなったような気がします。そういえば浜松オンコロジーセンターの渡辺亨先生が、ブログの中で、大学に講義に行った時に態度の悪い学生がいたので激怒して講堂から出て行かせたと書いていました。気持ちはわかるような気がしますが、私には激怒したあとで、何事もなかったように講義する自信がないので、聞く気のない人は黙って寝かせておきます。結局、そういう姿勢は、看護師になった時に自分が困ることになるわけだし、何の得にもならないですからね。
来週もう1回、別のクラスで講義があります。まじめに聞いてくれるように魅力的な講義をしたいものです。
甲状腺はプリントのみでさらっと（話すことがあまりないんです…）、乳腺はスライドを用いて講義してきました。
ところが、講義開始時にトラブル発生。私のMacをプロジェクターにつないでみましたが、全然写らないのです。別のプロジェクターに変えても同じ。事務員が来てくれて、あれこれ30分かかっても改善せず、諦めかけた時に自分でMacの接続部分を差し直してみると映りました！単に差し込み方が不十分だっただけみたいです。やれやれ…。
この間に、学生さんたちに、”余命１ヶ月の花嫁”を見たか聞いてみると、５人ほど映画館に見に行ってました。けっこう若い人たちにもインパクトがあったようです。映画を見た学生さんたちは、乳がん検診の重要性を理解してくれたようです。
そして、ようやく早口で講義を開始。けっこう写真をいっぱい使ったのであまり飽きずに聴いていてくれました（それでも机に伏せて熟睡してた学生もいましたが…）。最近の看護学生さんは昔に比べると授業態度は良くなったような気がします。そういえば浜松オンコロジーセンターの渡辺亨先生が、ブログの中で、大学に講義に行った時に態度の悪い学生がいたので激怒して講堂から出て行かせたと書いていました。気持ちはわかるような気がしますが、私には激怒したあとで、何事もなかったように講義する自信がないので、聞く気のない人は黙って寝かせておきます。結局、そういう姿勢は、看護師になった時に自分が困ることになるわけだし、何の得にもならないですからね。
来週もう1回、別のクラスで講義があります。まじめに聞いてくれるように魅力的な講義をしたいものです。
2009年5月24日日曜日
Breast Cancer Forum 2009〜St.Gallen 2009の報告
昨日、東京のグランドプリンスホテル新高輪で開催されたBreast Cancer Forum 2009という講演会に行ってきました。
プログラムは、①St.Gallen 2009の報告会、②スイスからの招待演者によるBIG1-98というタモキシフェンとレトロゾールの比較試験の報告、③「ホルモン感受性乳癌の標準治療を探る」というテーマのパネルディスカッションで、全国から800人以上の乳腺外科医が集まりました。
ご存知の方もいらっしゃるかもしれませんが、St Gallen（ザンクトガレン）という国際会議は、それまでに集積された臨床試験結果をもとに、乳癌の再発リスク分類の方法を決めたり、初期治療の方法を話し合う会議です。最近では２年に１度行なわれています。
St.Gallen 2009のトピックを一部抜粋します。
①ホルモン感受性の判定基準が10%から1%に引き下げられ、より多くの症例にホルモン療法の適応を与えるようになった。HER2は、逆に10%から30%に引き上げられ、適応が厳密になった。
②再発リスクをリスク因子をもとに低リスク、中間リスク、高リスクにまず分けてから、治療法を提示する考え方から、治療法別にその患者さんに投与する妥当性があるかを検討する方法に変更された（これは簡単に説明するのは難しいです）。最終的に問題になるのはホルモンレセプター陽性、HER2陰性の乳癌で、この群に抗癌剤を上乗せするかどうかの判断は、ホルモンレセプターの発現程度や組織学的異型度、腫瘍径、リンパ節転移数、脈管浸襲の程度、増殖能(ki67など)で判断することになった。
③Mamma PrintやOncotype DXなどの多遺伝子発現解析が再発予測因子として認識され、今後の臨床応用に道筋ができた。
④センチネルリンパ節生検は標準的治療法と認定された。ただ、微小転移と取り扱いについては結論は先送りされた。
⑤トリプルネガティブ乳癌の治療については、現在臨床試験が進行中という報告にとどまった（イグザベピロン、プラチナ製剤、PARP阻害剤など）。
こんなところです。ちょっと難しいですね。
興味深かったのは、術前内分泌療法についての招待演者の先生のコメントです。St.Gallen 2009では、ホルモンレセプター強陽性、HER2陰性の乳癌に対しては、抗癌剤があまり有効ではなく、ホルモン療法の投与は妥当であるというvoting（観客がスウィッチを押して質問に答えて集計する方法）の結果であったにもかかわらず、実際の欧米の医師はほとんど術前内分泌療法を行なっていないという招待演者の先生のお話です。効果があるとわかってはいても、慣れ親しんだ化学療法を選んでいるというのが実態のようです。現在、日本で行なわれている術前内分泌療法の結果が出れば、世界的に考え方が一変するかもしれません。
１日だけの講演会でしたが、なかなか勉強になりました。
なお、NPO法人 がん情報局のHPにSt.Gallen 2009の論文の日本語訳が出ています（http://www.ganjoho.org/）。興味のある方は、ご参照ください。
プログラムは、①St.Gallen 2009の報告会、②スイスからの招待演者によるBIG1-98というタモキシフェンとレトロゾールの比較試験の報告、③「ホルモン感受性乳癌の標準治療を探る」というテーマのパネルディスカッションで、全国から800人以上の乳腺外科医が集まりました。
ご存知の方もいらっしゃるかもしれませんが、St Gallen（ザンクトガレン）という国際会議は、それまでに集積された臨床試験結果をもとに、乳癌の再発リスク分類の方法を決めたり、初期治療の方法を話し合う会議です。最近では２年に１度行なわれています。
St.Gallen 2009のトピックを一部抜粋します。
①ホルモン感受性の判定基準が10%から1%に引き下げられ、より多くの症例にホルモン療法の適応を与えるようになった。HER2は、逆に10%から30%に引き上げられ、適応が厳密になった。
②再発リスクをリスク因子をもとに低リスク、中間リスク、高リスクにまず分けてから、治療法を提示する考え方から、治療法別にその患者さんに投与する妥当性があるかを検討する方法に変更された（これは簡単に説明するのは難しいです）。最終的に問題になるのはホルモンレセプター陽性、HER2陰性の乳癌で、この群に抗癌剤を上乗せするかどうかの判断は、ホルモンレセプターの発現程度や組織学的異型度、腫瘍径、リンパ節転移数、脈管浸襲の程度、増殖能(ki67など)で判断することになった。
③Mamma PrintやOncotype DXなどの多遺伝子発現解析が再発予測因子として認識され、今後の臨床応用に道筋ができた。
④センチネルリンパ節生検は標準的治療法と認定された。ただ、微小転移と取り扱いについては結論は先送りされた。
⑤トリプルネガティブ乳癌の治療については、現在臨床試験が進行中という報告にとどまった（イグザベピロン、プラチナ製剤、PARP阻害剤など）。
こんなところです。ちょっと難しいですね。
興味深かったのは、術前内分泌療法についての招待演者の先生のコメントです。St.Gallen 2009では、ホルモンレセプター強陽性、HER2陰性の乳癌に対しては、抗癌剤があまり有効ではなく、ホルモン療法の投与は妥当であるというvoting（観客がスウィッチを押して質問に答えて集計する方法）の結果であったにもかかわらず、実際の欧米の医師はほとんど術前内分泌療法を行なっていないという招待演者の先生のお話です。効果があるとわかってはいても、慣れ親しんだ化学療法を選んでいるというのが実態のようです。現在、日本で行なわれている術前内分泌療法の結果が出れば、世界的に考え方が一変するかもしれません。
１日だけの講演会でしたが、なかなか勉強になりました。
なお、NPO法人 がん情報局のHPにSt.Gallen 2009の論文の日本語訳が出ています（http://www.ganjoho.org/）。興味のある方は、ご参照ください。
2009年5月20日水曜日
術式の選択〜センチネルリンパ節生検について
つい数年前までは、乳癌の標準術式では腋窩リンパ節郭清が必須でした。理由は、切除して調べなければ微小な転移があるかどうかわからなかったからです。その結果、リンパ節転移が結果的にはなかったのに、後遺症のリンパ浮腫に悩まされる患者さんが多く発生していたのです。
そこで、最初に転移するリンパ節（見張りリンパ節＝センチネルリンパ節）を手術中に調べて、転移がなければそれより先のリンパ節に転移はないだろうから腋窩郭清を省略しても良いのではないか、との仮説のもとで始められたのが、センチネルリンパ節生検です。後でも述べますが、色素や核種（放射性物質）を腫瘍周囲に注射して、最初にそれらが流れ着くリンパ節をセンチネルリンパ節として同定しました。この方法を多数の患者さんで検証した結果、良好な成績が得られたため、現在では標準的な手技として世界中で行なわれるようになったのです。
１．センチネルリンパ節生検の適応
腫瘍の大きさは施設によってまちまちですが、おおむね2-3cm以下を適応にしている病院が多いようです。
また、明らかなリンパ節転移がある場合は、適応外です。術前化学療法を行なった場合は、前回コメントの返事で書いたように、適応には注意が必要です。センチネルリンパ節に転移していた癌細胞は消えていて、他の転移リンパ節では生き残っている可能性があるからです。また、診断のために腫瘍を摘出してしまったあとにセンチネルリンパ節生検をしようとすると、傷によってリンパ液の流れが変わってしまっていて、別のリンパ節をセンチネルと誤認してしまう可能性があるため、原則的には適応外になってしまいます。
２．センチネルリンパ節の同定方法
①色素法…インジコカルミンなどの色素を腫瘍直上の皮膚や腫瘍の周囲、乳輪部に注入→腋窩を切開し、染まったリンパ管を探して、一番乳腺に近いリンパ節を同定する。利点は安価で簡便なこと、欠点は、リンパ管の同定が難しい場合があることや、センチネルリンパ節が２個あったり、腋窩以外にある場合に対応できないこと。
②RI法…核種（放射性物質）を色素法と同様に注入。ガンマプローブという放射線探知機で核種が集まったセンチネルリンパ節を同定する。利点はセンチネルリンパ節を見つけやすいため小さな傷ですむこと、センチネルリンパ節が複数あったり、腋窩以外でも同定できること、欠点は放射性物質のため、取り扱いが煩雑なことと高価なこと。
＊私のところでは、色素法を行なっていますが、上記の欠点を補うために、術前日にCTリンフォグラフィという方法を併用しています。これは造影剤を少量、色素法と同様に注入してからCTを撮影する検査です。リンパ管やセンチネルリンパ節が明瞭に描出され、立体的な位置関係がわかります。センチネルリンパ節がどこにあっても複数あってもわかりますし、リンパ節の部位をCTを見ながらマークしておけば、翌日の色素注入時には簡単に見つけることが可能です。同定率はいまのところ100%です。
３．センチネルリンパ節生検の問題点
①もし転移があって、リンパ管を閉塞させていた場合には、流れが変わって別のリンパ節が染まってしまい、誤った判断をしてしまうことがある。
②色素法単独では、腋窩外（胸骨傍や鎖骨下）にある場合や複数ある場合にすべてを摘出できない場合がある。
③術中の病理検査の限界（微小な転移は少ない切片では診断できない場合がある）。
以上のような課題はありますが、現在までの報告では、臨床適応はほぼ問題ないと考えられています。この手技の確立により、多くの患者さんがリンパ浮腫の不安から解放されました。ただ、温存手術と同様に適応を拡大しすぎると、せっかくの素晴らしい手技に疑念を与える結果になりますので、慎重に考えていくべきだと思っています。
そこで、最初に転移するリンパ節（見張りリンパ節＝センチネルリンパ節）を手術中に調べて、転移がなければそれより先のリンパ節に転移はないだろうから腋窩郭清を省略しても良いのではないか、との仮説のもとで始められたのが、センチネルリンパ節生検です。後でも述べますが、色素や核種（放射性物質）を腫瘍周囲に注射して、最初にそれらが流れ着くリンパ節をセンチネルリンパ節として同定しました。この方法を多数の患者さんで検証した結果、良好な成績が得られたため、現在では標準的な手技として世界中で行なわれるようになったのです。
１．センチネルリンパ節生検の適応
腫瘍の大きさは施設によってまちまちですが、おおむね2-3cm以下を適応にしている病院が多いようです。
また、明らかなリンパ節転移がある場合は、適応外です。術前化学療法を行なった場合は、前回コメントの返事で書いたように、適応には注意が必要です。センチネルリンパ節に転移していた癌細胞は消えていて、他の転移リンパ節では生き残っている可能性があるからです。また、診断のために腫瘍を摘出してしまったあとにセンチネルリンパ節生検をしようとすると、傷によってリンパ液の流れが変わってしまっていて、別のリンパ節をセンチネルと誤認してしまう可能性があるため、原則的には適応外になってしまいます。
２．センチネルリンパ節の同定方法
①色素法…インジコカルミンなどの色素を腫瘍直上の皮膚や腫瘍の周囲、乳輪部に注入→腋窩を切開し、染まったリンパ管を探して、一番乳腺に近いリンパ節を同定する。利点は安価で簡便なこと、欠点は、リンパ管の同定が難しい場合があることや、センチネルリンパ節が２個あったり、腋窩以外にある場合に対応できないこと。
②RI法…核種（放射性物質）を色素法と同様に注入。ガンマプローブという放射線探知機で核種が集まったセンチネルリンパ節を同定する。利点はセンチネルリンパ節を見つけやすいため小さな傷ですむこと、センチネルリンパ節が複数あったり、腋窩以外でも同定できること、欠点は放射性物質のため、取り扱いが煩雑なことと高価なこと。
＊私のところでは、色素法を行なっていますが、上記の欠点を補うために、術前日にCTリンフォグラフィという方法を併用しています。これは造影剤を少量、色素法と同様に注入してからCTを撮影する検査です。リンパ管やセンチネルリンパ節が明瞭に描出され、立体的な位置関係がわかります。センチネルリンパ節がどこにあっても複数あってもわかりますし、リンパ節の部位をCTを見ながらマークしておけば、翌日の色素注入時には簡単に見つけることが可能です。同定率はいまのところ100%です。
３．センチネルリンパ節生検の問題点
①もし転移があって、リンパ管を閉塞させていた場合には、流れが変わって別のリンパ節が染まってしまい、誤った判断をしてしまうことがある。
②色素法単独では、腋窩外（胸骨傍や鎖骨下）にある場合や複数ある場合にすべてを摘出できない場合がある。
③術中の病理検査の限界（微小な転移は少ない切片では診断できない場合がある）。
以上のような課題はありますが、現在までの報告では、臨床適応はほぼ問題ないと考えられています。この手技の確立により、多くの患者さんがリンパ浮腫の不安から解放されました。ただ、温存手術と同様に適応を拡大しすぎると、せっかくの素晴らしい手技に疑念を与える結果になりますので、慎重に考えていくべきだと思っています。
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