先日の米医師会雑誌（JAMA）に発表された内容は新聞でも報道されましたのでご覧になった方も多いと思います。
簡単にその内容をまとめると以下のとおりです。
対象：米国の医療機関（115施設）で2004年までに、乳がんに対して原発巣切除＋センチネルリンパ節生検を行ない、センチネルリンパ節にがん細胞の転移が見つかった患者891人（術後は抗がん剤などの全身補助療法や放射線治療を施行）。
方法：腋窩リンパ節10個以上を切除したグループ（445人）と、切除しなかったグループ（446人）に分け、約６年間経過観察した。
結果：両グループの５年後の生存率や再発率には差がなかった（91.8% vs 92.5%）。合併症の発生率は70% vs 25%だった。
この報告を受けて、読売新聞は「初期乳がん、リンパ節の広い切除は効果疑問」、北海道新聞では「「郭清」有効性に疑問」という見出しで大きく取り上げています。
この結果はある意味予想された通りの結果です。なぜなら腋窩リンパ節郭清が予後の改善に影響しないことは、1971年から開始されたNSABP B-04で証明されているからです。この臨床試験は非常に有名で、臨床的にリンパ節転移がない患者さんを乳房切除＋腋窩リンパ節郭清する群と乳房切除＋腋窩照射する群と乳房切除のみで腋窩にはなにもしない群で割り付けた結果、３群で予後の差が出なかったというものです。またこの試験では、腋窩リンパ節転移がある患者さんたちも乳房切除＋腋窩リンパ節郭清する群と乳房切除＋腋窩照射する群の２群に分けて調べていますが、ここでも両群に予後の差はありませんでした。ただ、腋窩再発の率は大きく差がありました。
この結果を受けて、現在のリンパ節郭清の意義は、①局所再発の予防（コントロール）②リンパ節転移の有無、個数の情報を得て補助療法の適応を判断する、という２点だと考えられています。ですから、今回の報告で予後に差が出なかったのは当然なのです。
ただ、私は今回の新聞報道を読んで、一般の方は誤解を受けるのではないかと感じました。現在行なっているリンパ節郭清をすべて否定するかのような印象を与えかねないからです。この報告で言っているのはあくまでも、センチネルリンパ節生検を行なうような、明らかなリンパ節転移がないと思われる患者さんに、微小なセンチネルリンパ節転移があった場合の話です。臨床的に明らかな転移がある場合に切除する必要がないかどうかはまた別問題です。それは局所コントロールなどの目的もあるからです。
また、現在のSt.Gallen2009では、ER(+)HER2(-)で３個以下のリンパ節転移であれば他のリスクファクターがなければホルモン療法のみで良いことになっています。しかし、センチネルリンパ節に転移があっても郭清しないということになれば、正確なリンパ節転移個数がわからなくなり、治療方針の決定に迷うことになります。ですから、まだ現段階ではセンチネルリンパ節転移があった場合に腋窩リンパ節郭清を省略しても良いとまでは言えないと思います。今後の検討を待ちたいと思います。
17 件のコメント:
わたしは、センチネルリンパ節生検で、９９％転移はないだろうとのことで温存になりました。そののち、癌の悪性度や大きさその他の結果から抗癌剤が必要か否かのボーダー上にあると言われ、悩んだ結果、４クールだけですが抗癌剤治療を選びました。見えない癌の微小細胞をやっつけてもらうために。医学の世界は１００％も０％もないので難しいですね。HER2反応は陰性だったので、現在ホルモン治療のみが残っています。全摘（この言葉の定義も難しいですね）した知人は、温存より全摘のほうがいいのよ。と、言い。私と同じく温存を選んだ友人のお母さん（親子で乳癌になってしまわれました）も、抗癌剤はいやだからと全摘を選び、今リンパ浮腫に悩んでおられます。自分が選んだ結果が正しいと信じたいために、他の治療法を否定的に言う人もいますね。抗癌剤は絶対だめよ。とメールしてきた知人もいました。いろいろ言われてノイローゼ気味になっている知り合いもいました。命の長さを左右するかもしれない意見は、自分は言うべきでないと思っているので、患者同士の会話も難しいです。いろいろな意見が洪水のように入ってくるので、わざと専門用語を羅列して煙に巻いています。
＞yosiさん
こんばんは。
まず、用語の用い方を誤解されているようですので訂正させていただきます。
全摘という言い方は、乳房の切除の際に用います。”腋窩リンパ節全摘”とは言いません。系統的に腋窩のリンパ節を切除することを腋窩リンパ節郭清と言います。
温存という言い方も誤解しやすいですが、乳房温存（つまり乳腺部分切除）を意味する場合と腋窩温存（腋窩リンパ節に手をつけないかセンチネルリンパ節生検のみ）を意味する場合があります。
yosiさんがおっしゃっている”全摘”と”温存”は腋窩リンパ節のことを意味しているものと思いますが、ご友人のお母さんがおっしゃるように腋窩リンパ節を郭清したから抗がん剤が不要ということはありません。あくまでも抗がん剤が必要かどうかはリンパ節に転移があったかどうか、個数は何個か、核異型度やホルモンレセプター、HER2,、脈管因子、Ki-67などの増殖因子、腫瘍の大きさなどをもとに判断します。むしろセンチネルリンパ節生検のみで腋窩を温存できた方（つまり転移がなかった場合）は、抗がん剤をする可能性は腋窩リンパ節郭清が必要だった方（通常は転移がある、または疑われる方）より低くなります。センチネルリンパ節生検で転移がなかった場合は腋窩リンパ節郭清をして転移がなかった場合と術後の抗がん剤適応の判断は変わりません。
yosiさんがおっしゃるように、がんになると患者さん同士でもネットからの情報でもいろいろ入ってきますよね。正しくない情報も多いですので、まずは主治医に納得いくまで聞くことが最も重要ですよ。
お返事ありがとうございます。
有益な記事を読ませていただいて、御礼の言葉もないまま不正確な言葉を使ってしまいました。
正確な情報を発信していただいているブログに対して申し訳ないことをしてしまったと思っています。
「リンパ節郭清」という言葉は、私が手術を受けることになったときに知った言葉です。もちろんセンチネルリンパ節生検というのも、そのとき説明を受けてはじめて知りました。ただ、一般の患者さんや手術経験者、身内に乳癌患者を持っている人の間で「郭清」という言葉を使っても通じにくく、安易に「全摘」という言葉を使うようになってしまっていました。以後注意して言葉を選んでいきたいと思います。ただ、友人のお母さんの場合、又聞きでもあり、聞いていて不思議に思う部分がありました。どうもセンチネルリンパ節生検では、転移が見られなかったようなのに、なぜ全摘（全摘と聞きました）されたのか？ 抗癌剤を使いたくないから気休め？ それとも高齢だから？？
謎のままでした。
ただ古い時代（数十年前？）は、もちろんセンチネルリンパ節生検もなかっただろうし、所謂乳房切除の意味での全摘が多かったと聞いていたので、そのお母さんは、それにこだわって主張されたのかな？
そんなこんなで、書きだすと長くなるのでここでとどめておきますが、正確な情報を知るのは難しいですね。
リンパ節を覚醒するとどういうリスクがあるかということも、説明があったはずなのに、結局、治療方法は主治医がいくら説明しても患者のほうが納得しなければ決まらないのかな？ そんなことも思いました。
＞yosiさん
医学用語は難しいですよね。患者さんの間で勘違いされて使われていることはよくありますので気になさらないで下さい。
ご友人のお母さんがいつ手術されたのかわかりませんが、センチネルリンパ節生検で腋窩リンパ節郭清を省略することが国内で広く認知されたのは、せいぜいここ5年くらいの話です。10年前くらいから導入はされてきましたが、センチネルリンパ節生検をしたあとにバックアップ郭清という形で確認の追加切除を行なっていた時期もありました。今ではほとんどの病院でセンチネルリンパ節転移が陰性であれば腋窩郭清を省略するのが基本になってきていますが、もしかしたら今でも患者さんとの話し合いで腋窩郭清を追加している施設もあるのかもしれません（国内でのセンチネルリンパ節生検の長期成績のデータはまだ不十分です）。
少しだけコメントさせてください。「現在のリンパ節郭清の意義は、①局所再発の予防（コントロール）」と述べておられますが、同じグループ（American College of Surgeons Oncology Group Z0011
）がAnnals of Surgery 09/2010; 252: 426-433)において局所再発（同側乳房の再発率と腋窩再発率）に差がない事を同じ治験を通じて報告しています。腋窩再発率はB04では19％であったのに対し、センチネルリンパ節生検のみを受けた今回の患者さんではわずかに0.9%だったようです。今回の腋窩リンパ節郭清を受けた人の中の実に27.3％にセンチネルリンパ節以外のリンパ節に転移が見つかった事を考慮すると、この差がセンチネルリンパ節生検による治療的な意義によるものではなく、（この論文でも彼らが述べていますが）30年前よりも進歩した、外科、放射線、化学療法によるものであるのではないかと思われます。となると現在のところ意義は②補助療法の適応を判断することにありそうですね。
＞匿名さん
確かに術後補助療法の進歩が遠隔再発率のみならず局所再発率も下げているのは事実だと思います。ですからセンチネルリンパ節生検の対象になるような、「画像的に明らかなリンパ節転移がない症例（比較的小さなリンパ節転移巣）」であれば、補助療法でコントロール可能であるということは言えるのかもしれませんね。ただ、画像的に明らかな大きめの転移がある場合に補助療法のみで局所コントロールできるかどうかはデータは不十分だと思います。実際、リンパ節転移と遠隔転移を有する患者さんには全身療法を行なうのが基本なので腋窩リンパ節は切除しないことが多いのですが、全ての症例で腋窩リンパ節が完全に消えるわけではありません。また、術前化学療法を強力に行なった場合においてもすべての患者さんで腋窩リンパ節転移巣が消失するわけではありません。ですから、リンパ節転移が明らかな場合における局所コントロール目的での手術の意義を完全に否定できるわけではないと考えます。
おっしゃる通りです。実はブログに今回対象となった患者さんのことが書いてあったと思ったのですが、そうではなかったので、確認しておきましょう。今回対象となったのは(Inclusion Criteria)
-clinical T1 - T2 (5cmまでの乳癌)
-with no enlarged axillary lymph nodes and up to two SLN metastases（臨床的に術前にリンパ節転移が見られない患者さんでSLNに2つまで転移があった人）に対して、乳房温存術式を施行された患者さんで、
-殆ど全ての患者さん(89%)が術後の乳房への放射線療法を受けており、（照射領域にセンチネルリンパ節生検の領域、おそらくレベルI）が含まれている事も論文で述べられています。）
-さらに、殆ど全て（96％）の患者さんが化学療法かホルモン療法のどちらか片方もしくは両方を受けています。
今回除外されたのは重要なものとして、(Exclusion Criteria)
-術前化学療法を受けた方、臨床的に術前リンパ節転移を認めた方、
-術中に一塊となったリンパ節転移転移らしいものが見つかった方
などは含まれていません。つまり、このデータが当てはまるのは,上に述べた条件を満たす患者さんということになるということを述べておくと混乱をおこす可能性が少ないと思われます。
＞匿名さん
匿名さんはおそらく同業者ですよね？参考になる補足コメントをありがとうございました。
コメントいただいた内容を踏まえて新聞報道などを読まなければ極端な考え方による間違いをしてしまいますね。
hidechinさま
突然の書き込みで申し訳ありません。
今日、主治医から「右乳房切除術+腋窩リンパ節郭清(レベル3まで)」の説明を受け、数日後の手術が決まった者です。
当初はセンチネルリンパ生検をすることになっていたのですが、一連の検査の結果、転移が疑われるリンパ節があるとのことで、10日ほど前にエコーをしながら主治医がその怪しいリンパ節を針生検して下さったところ、やはり転移していたとのことです。
従ってもうセンチネルの必要はなく郭清というお話なのですが。。。
まさかレベル3まで郭清になるとは思いもしていなかったため、ただただお話を伺うことしかできませんでした。。。
でも帰宅してから落ち着いて考えてみると、いきなりレベル3まで郭清しなくても、他に方法はないのだろうかという疑問でいっぱいです。
主治医の先生は、とにかく郭清し、その後は抗がん剤治療を、とのことなのですが、4月半ばに出た術前結果は-------
核グレード2
エストロゲン受容体+
プロゲステロン受容体+
HER2タンパク 2+ (要FISH)
右乳頭分泌物 class3
Ctinomo stage1
でした。
私としては、この数字がそれほど深刻だとは思っていなかったのですが、リンパ生検後、わずか10日ほどでレベル3までの郭清になるなんて。。。
私の場合は進行が早く、再発の恐れがあるので郭清が必用とのご説明なのですが、結局HER2が陽性だったのかどうか、遠隔転移があったのか、腫瘍の大きさ、個数などの具体的な数字は伺っていません。
それは手術をして、病理が出てからでないと確かなことがわからないとのことで、全ては主治医の先生のご判断なのですが、やはり「本当に郭清が必要なのか」と疑問が払拭できません。
それというのも、私はもともと血液の循環が悪く、体がむくみやすい体質なため、「乳房の再建はあきらめるけれど、リンパだけは残したい」という気持ちを強く持っていたからです。
それがうまく伝えられなかったことも悔やまれます。
もうすぐ目の前に入院・手術が迫っており、主治医とお目にかかれる機会(予約)がないのですが、どうしたらいいのか、アドバイスをいただけないでしょうか。
とてもお忙しいドクターなので、お時間を取っていただくのは難しいと思うのですが。。。
心底途方に暮れています。
同居している老齢の両親にも、できるだけ負担をかけたくありません。
一方で、進行の早いがんとのことなので、(地元で診断がおりた後、乳腺科のある今の病院に転院したので、既に発覚から3か月たっています)手術が延期になったり、また他の病院を探すのも難しいです。。。
突然の書き込みで恐縮ですが、どうぞアドバイスをよろしくお願いいたします。
私としては、郭清をするかしないかで、5年、10年の生存率がそんなに変わらないのであれば、郭清以外の治療が希望です。
＞匿名さん
画像を見ているわけではありませんので、主治医の先生がなぜレベル３まで郭清するとおっしゃったのかがわかりません。もし針生検で転移が確認されたリンパ節以外にも多数の明らかな転移があると疑われたのであれば（特にレベル３まで）、局所コントロール目的でレベル３までの郭清をお勧めした根拠は理解できます。
しかし針生検した１個のみ転移を疑っているのであれば、私ならレベル２までの郭清に留めます。
ただ、このリンパ節郭清は予後の改善には貢献しないというのが今の考え方ですので、郭清はせずに、例えば明らかに転移している１個のリンパ節のみを摘出して、腋窩に放射線をかけるという選択肢もありだとは思います。手術に比べるとやや局所コントロールは劣るかもしれませんが、微小な転移であれば制御できる可能性が高いです。
腋窩リンパ節に対してまったく切除もせず放射線もかけないで化学内分泌療法を行なうという選択肢もまったくないわけではありませんが、これを支持する乳腺外科医はまれだと思います。局所コントロールが不良だからです。もちろん、郭清しなかった場合で、腋窩リンパ節転移巣が再度増大した場合には郭清が必要になります。
以上を考慮して治療について再度御相談なさって下さい。
hidechinさま
お忙しい中、早速のお返事をいただき、本当にありがとうございます。
大変大きな指針をいただき、どれほど救われたかしれません。
やはりもう一度主治医の先生にお時間をいただき、レベル3でなければいけない理由をお訊ねする決意をしました。
hidechinさまがおっしゃるように、
>もし針生検で転移が確認されたリンパ節以外にも多数の明らかな転移があると疑われたのであれば（特にレベル３まで）、局所コントロール目的でレベル３までの郭清をお勧めした根拠は理解できます。
という結果だとしたら覚悟が必要だと思いますが、最低限のリンパ郭清+腋窩に放射線をかけるという選択肢について伺ってみます。
リンパ節郭清については、方向性の違う情報があまりにもあふれかえっていて、いざとなると取捨選択ができずに立ちつくしてしまうばかりです。
そんな中でいただいたアドバイスは、この上なくありがたく貴重なものです。
心からお礼申し上げます。
どうもありがとうございました。
＞匿名さん
どういたしまして。
主治医の先生と納得いくまでよくご相談の上、最善の結論をお出し下さい。それではお大事に！
はじめまして。これから治療を始めるにあたり、ブログ拝見いたしました。
「腋窩リンパ節郭清」についてお伺いいたします。
慶応大学の近藤先生は繰り返し著書のなかで、移転があっても放射線治療をすることで、「腋窩リンパ節郭清」は必要ないと書かれています。
霞富士雄先生（順天堂大学医学部附属順天堂医院 乳腺センター）も、以下のサイトで同じような投稿をされています。
http://hidechin-breastlifecare.blogspot.com/2011/02/blog-post_12.html
この、「腋窩リンパ節郭清」については、病院によって患者が希望しないといっても、受け入れてもらえいない病院がると聞いたのですが、それは事実でしょうか？
患者が希望しても、標準治療から外れた治療をすると病院としてペナルティがあるのでしょうか？
リンパ浮腫というQOLを損なう後遺症のでる可能性の大きい処置を希望しない患者に施すのは問題ないのですか？
「腋窩リンパ節郭清」のあと、取ったリンパ節のうちごくわずかにしか転移がなかったとか、有意性が疑問視されるとの意見もある処置は受けたくありません。
＞chihiroさん
お気持ちは非常によく理解できます。
しかし、一部の医師に誤解され、誇張されて報道されていますので、一般の方にも間違った印象を植え付けられているようですが、私たち乳腺外科医も不要な腋窩リンパ節郭清はしたくないとずっと思ってきたのですよ？
以前は郭清しなければリンパ節転移の有無を正確に確認できませんでしたし、その転移個数で治療方針を長く決定してきた経過があり、局所の制御という目的もありますのでやむを得ず郭清してきたのです。
しかし何人ものリンパ浮腫の患者さんを見て心が痛まない外科医などいないと私は信じています。
ですから不要なリンパ節郭清を避けリンパ浮腫の発生頻度を減らすためにセンチネルリンパ節生検という手技が考案され確立されてきたのです。これによって腋窩リンパ節郭清を受ける患者さんは大幅に減りました。
問題になるのは、センチネルリンパ節に転移があった場合にどうするかということです。ここはまだ意見が分かれる部分です。というのはこのブログのコメントを全て読んでいただければおわかりになると思いますが、新聞などに取り上げられた「リンパ節転移があっても郭清は不要」という臨床試験は全ての乳がん患者さんが対象ではないからです。あくまでも臨床的にリンパ節転移がなく、転移個数も少数でなおかつ乳房温存術に放射線治療を加えた場合の話です。
chihiroさんがこの臨床試験に合致する状況なら「センチネルリンパ節生検を行なった上で」郭清をしない選択もあり得ると思います。ただ先ほど書いたように乳腺外科医の中でも解釈の仕方に若干差があるのは事実ですので反対する外科医もいると思います（特に明らかなリンパ節転移がある場合）。病院からのペナルティというのはないと思いますが、もし郭清を勧めるとしたらそれはその医師の良心に基づいて患者さんのためにはそのほうが利益があると考えているからです。一つの臨床試験の結果だけでその事象がすべて正しいと断定できない場合もありますし（今回の場合では「腋窩リンパ節転移があっても郭清は不要」という考え方）、患者さん個々の状況によってその臨床試験の結果が適応にならない場合もあるからです。
ですからchihiroさんのお考えをよくお話しした上で、主治医の先生の意見にも素直に耳を傾けて、じっくりご相談してから方針を決めるようにすると良いと思います。
（なお霞先生のリンクは間違っているようです）
コメントありがとうございます。
URL間違っていてすみません。
↓
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/search/cancer/cr/201012/517567_3.html
温存手術の場合は放射線治療するというのが標準治療になっているのですよね？
わたしの場合はI期で腫瘍の大きさは1.8cmとの所見です。
ですので、温存手術が可能で、放射線治療をすることになると思います。
センチネルリンパ生検の結果如何によらずかリンパ節郭清をしないでほしいという希望ですので、センチネルリンパ生検自体を受けたくないのです。このことはまだ主治医には話してません。センチネルリンパ生検の後、リンパ節郭清をしたくない意志は尊重してくださるとこのことです。
手術と同時にセンチネルリンパ生検をして、意識のないまま結果も麻酔の後でしか知らされないという検査に疑問を感じます。
近藤先生が著作本のなかで繰り返し、センチネルリンパ生検はしないのが懸命だと書かれていますが、この意見に反対でしょうか？
＞chihiroさん
個人の医師の考え方にこの場所でどうこう言うのは控えたいと思います。ただ、例えばSt.Gallenにしても乳癌学会のガイドラインにしても、様々な臨床試験のデータに基づいて現段階で最も望ましいという治療法や考え方を提示しているのは事実です。30年後には違う見解になっているかもしれませんが、現在は現在の基準で判断せざるを得ないのです。そういう意味でセンチネルリンパ節生検は標準的な術式でありますのでその後の治療方針（胸壁照射や化学療法を追加するかどうかなど）を決定する上でも必要だと私は思っています。
ただchihiroさんがご自分の治療をどう考えるかはchihiroさんの意志が最優先されます。ただ、もしセンチネルリンパ節生検を行なわないで、実は腋窩リンパ節が４個以上あるのに気づかなかった場合、胸壁照射を行なわないという不利益を受けるリスクもあることを理解した上でセンチネルリンパ節生検を受けないことを判断されることが重要です。化学療法の判断についても同様です。
ところでセンチネルリンパ節生検にどうしてそこまでこだわるのでしょうか？私の病院では多くの患者さんに行なっていますが、そのことで患者さんから受けなければ良かったと言われたことはありませんし、後遺症もほとんど起きません。実際にこの手術を受けた患者さんの意見もお聞きになってみてはいかがでしょうか？
＞chihiroさん
追加です。
霞富士雄先生のインタビュー内容のリンク先はhttp://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/search/cancer/cr/201012/517567_3.htmlではないかと思いますが、この中でも「現時点」でのセンチネルリンパ節生検査 を否定してはいません。将来的に画像検査で正確に「転移がないことを」確認できれば、センチネルリンパ節生検を省略できるということをおっしゃっているのだと思います。
一方、画像で正確に何個の転移があるのかまでわかれば、「治療方針を決めるための検査の意味」でのセンチネルリンパ節生検の意義は完全になくなります。あとはリンパ節転移個数が多かったり、大きな転移がある場合であっても手術より放射線治療の方が局所制御率で勝れば、本当の意味でリンパ節郭清術が不要になるということになると思います。
以上が私の意見です。もちろん将来的に腋窩郭清をしなくて良い時代が来ることを心から願っています。最終的には主治医の先生とよくご相談の上で判断して下さい。
コメントを投稿