針生検で鑑別困難？

乳腺疾患の診断は、触診、画像所見、病理学的検索で行なわれます。

特に病理学的検査の比重は大きく、最終判断の根拠となります。病理学的検索方法には大きく分けて４つあります。

①細胞診…病変に細い針（21-22G）を刺して注射器で吸引して引けた細胞を見て元の病変が良性か悪性かを”推定する”検査です。あくまでも推定診断ですので、間違いということもあり得ます。画像検査との整合性がなければ無理に診断せずに次の手段に進むべきです（施設によっては細胞診をしないところもあります）。浸潤がんの場合はだいたいはこの検査で診断がつきます。

②針生検（CNB）③吸引組織生検（VAB）…14-18Gという太さの針で組織を切り取ってくるのがCNB、8-14Gという太い針を穿刺して側孔から陰圧をかけて吸引して切り取ってくるのがVABです。組織を直接診るので通常これが最終診断となりますが、乳腺疾患、特に乳管内乳頭状病変（乳管内乳頭腫や非浸潤がん）の鑑別診断は非常に難しいため、これらの検査を行なっても確定診断に至らないことがあります。特にCNBではVABに比べると組織採取量が少ないために、時に”鑑別困難”となるケースが出てきます。

④外科的生検（切開生検、切除生検）…病変の一部または全体を外科的に切除して病理検索する方法です。病理検索する量が②③に比べるとはるかに多いため、これは最終診断となります。昔は細胞診の精度が低かったため（診断できる医師や細胞診断士が少なかった）、しこりがあればすぐに外科的生検を行なっていた時代がありました。最近では上記の検査法が普及したため、確定診断に④を要するケースは非常に少なくなっています。ただし、どうしても診断がつかない場合や、仮にCNBで良性となっても分泌があるために切除が必要とわかっている場合などはCNBやVABをせずに外科的生検（Microdochectomyなど）を行なう場合もあります。

明らかな浸潤がんの場合は細胞診で診断がつきますし、非浸潤がんなどの場合でもCNBを行なえばだいたいは診断可能です。ただ上で述べたように数多くの乳腺疾患を扱っているとたまにCNBでも良悪の鑑別が難しい場合が出てきます。こういうケースで病理医が無理に診断しようとすると誤診が生まれる原因になります。私たちの施設では、このようなケースでは病理医と乳腺外科医でカンファレンスを行なって、必要があれば東京の坂元記念クリニックにconsultationをお願いすることにしています。VABや外科的生検を行なっても良いのですが、坂元乳腺クリニックには日本の乳腺病理の第１人者の先生方がそろっていますので、CNBの組織で確定診断ができれば患者さんの負担も少なくてすむからです。

最近、またそのようなケースが発生しましたので病理医に依頼して送ってもらいました。最終診断には少し時間がかかりますが、あっても非浸潤がんですので多少待っても大きな問題にはなりません。おそらく非浸潤がんだとは思うのですが、できればconsultationで最終診断がつくことを期待しています。