原発巣が臨床的に明らかではなく、転移巣が先に見つかった乳がんを潜在性乳がん（occult breast cancer）と言います。腋窩リンパ節転移で発見されるケースが多いようですが、骨転移などの臓器転移がきっかけで原発巣が乳がんと診断されるケースもあるようです。
1907年にHalstedが腋窩リンパ 節転移を初発症状とし、かつ乳房に異常を認めない乳がんの3例を発表したことが潜在性乳がんの最初の報告です。全乳がんにおける潜在性乳がんの頻度は0.26%-0.67%と非常にまれと言われています。触診のみのHalstedの時代とマンモグラフィや超音波検査が行なわれるようになった近代とMRが行なわれている現代とでは、当然、原発巣に対する描出能が異なりますので、厳密な定義から言えば潜在性乳がんの頻度は低下しているはずです。
当院でも最近、潜在性乳がんの１例を経験しましたが、これが当院における２例目です。いずれも大きな腋窩リンパ節転移でがんの診断が下されましたが、マンモグラフィ、超音波検査、MRのいずれにおいても乳房内に原発巣を描出することはできませんでした。
転移巣が先に見つかった場合、原発巣が乳房であると推定する根拠は、転移巣の病理学的な検索（免疫染色など）によります。これでも原発巣がわからない場合は”原発不明がん”として取り扱いますが、腋窩リンパ節転移の場合は、頻度的にも原発巣が乳房である場合がほとんどですので診断は比較的容易です。鑑別として重要なのは、腋窩にできる”副乳がん”と、腋窩まで伸びた乳腺（axillary tail）発生の原発性乳がんです。これらを鑑別するためには乳腺の外上部と連続して腋窩リンパ節を切除する必要があります。
潜在性乳がんの手術は、以前は乳房全摘が必須とされていました。しかし全摘した乳房内に原発巣を確認できるのは、詳細な病理学的検索を行なっても約７割と言われています。
現在、術式の選択については統一した見解はありません。Foroudiらが20例の潜在性乳がん患者において乳房に対する局所療法（乳房全摘もしくは乳房照射）を行ったものは行っていないものと比較して有意に高い生存率であったと報告している一方で、乳房全摘や乳房照射などの乳房局所治療を行わず、経過観察中に乳房の異常が認められた時点で乳房局所治療を行った潜在性乳がん患者は早期に乳房局所治療を行った患者と比較して予後に変わりはなかったというMersonらの報告や、乳房切除と乳房照射の間で予後の差は認めなかったので乳房全摘は過大侵襲であるというVlastosらによる報告もあります。
ですから乳房を切除して原発巣を検索するのが原則ではありますが、患者さんの希望によっては手術は腋窩リンパ節郭清のみで全身療法を強力に行ない、乳房は厳重に経過観察するという選択肢や乳房に関しては照射を行なうという選択肢もありだと私は考えています。
＊追記
なおNCCNのガイドライン（2011年版）では、「MRI陰性疾患患者に対する治療勧告は リンパ節の状態に基づいている。T0、N1、M0 疾患を持つ患者についての選択肢には、乳房切除術と腋窩リンパ節郭清の併用、または腋窩リンパ節郭清とリ ンパ節照射を伴うもしくは伴わない全乳房照射の併用のいずれかが含まれる。」と書いてありますが、全乳房照射で良いとする根拠は少数の比較試験ですので、十分なエビデンスがあるとまでは言えません（http://www.jccnb.net/guideline/images/gl_2011_2.pdf）。
6 件のコメント:
hidechin先生
お忙しいのに、早速ありがとうございます<(＿ ＿)>
先生から「occult cancer（オカルトキャンサー）」という初めて聞くがんの種類を、教えていただいて、ネットで検索してましたが、症例数が少なかったり、人それぞれの症状の違いもあり難しい診断だったりということで、ざっくりとしか書いていなくて
なかなかくわしく情報を得ることができなかったので、先生のわかりやすいご説明のおかげでオカルトキャンサーがどういうタイプのがんなのかよく理解できました。
でもその正体が理解はできましたが、同時に、患者さんにとっては、その後の治療方針について、なかなか納得いかないタイプのがんだと思いました。
リンパ節などの転移先の病理検査で、乳がんと診断され、しかし、大元の乳房に異常が認められないのに、原則全摘手術で、その上、その全摘した乳房内に原発巣の確認ができるのは約７割なんですね。
結果論かもしれないけど、せっかくしこりなど異常のない乳房を全摘したのに、３割の患者は乳がんではなく原発巣不明と診断されてしまう可能性もあるということであれば、乳房全摘の意味は・・・？
全摘のあとに放射線治療してしまったら乳房再建の道さえ難しく閉ざされてしまいますよね・・・
転移巣の部位によって、原発巣は比較的容易に乳がんだったと診断はされるようではありますが、でも患者にとってはなかなかのリスクある選択をしなくてはならないことだ思いました。
原発が乳がんだとしても、素人の考えでは、他に転移するくらい影響をもっているがんなのに、なぜ乳房内に何のしこりの異常も無いのに、リンパに飛んでいくのか・・・
そもそも、原発巣より先に転移巣が先にみつかり、そして検査しても原発巣さえも不明という結果の可能性もありうること事態、その「オカルト」といわれる所以なんでしょうか。
先生にご解説をお願いして、理解はできましたが、でも、考えれば考えるほど、納得いかない気もちでいっぱいです。
しかし、先生が最後に書かれているようなご見解をお持ちでいらっしゃるのは、患者にとってはとても心強いことだと思いました。
そのような選択肢が一般的な治療方針として確立できるようになればと願うばかりです。
今回はマレな症例として、大変勉強させていただきました。
ブログにとりあげていただいて感謝です。
ありがとうございました<(_ _)>
＞きみちゃんさん
まれな症例の治療方針を確立するのはなかなか難しいものですね。
全摘した乳房内に原発巣を確認できるのが７割というのは、乳がんが原発であるのが７割という意味ではありません。また乳房切除が無意味だったという意味でもありません。なぜなら全摘した乳房を詳細に検索しても、せいぜい5㎜間隔で全体を切り出すのが限界です（施設によっては1cmくらいですませる場合もあると思います）。ですからその5㎜の間に微小な原発巣がある可能性があるのです（というかほとんどがそうだと思います）。私が経験した症例も最初の切り出しでは原発巣が確認できませんでしたが、再度細かく切り出して2㎜の浸潤巣を確認することができたのです。
なぜこのような微小な原発巣から大きな転移巣ができるのかはまだ十分にわかっていません。原発巣と転移巣の周囲の免疫環境が違うためなのか、転移巣のがん細胞の悪性度が変わるためなのか、興味深いですね。
初めまして
私は48歳会社員です。さか
先日左腋窩リンパ節腺癌と診断され、潜在性乳癌の確定をさせる為、現在免疫染色検査の結果待ちをしてます。
まだ原発巣不明となっていて不安ではありますが乳癌として診断ができるような結果が出るかなぁ。。。と
先生のブログを見つけて一生懸命読ませて頂きました。
乳癌であるかどうかは結果待ちのところですがきちんと正しく理解して進んで行こうと思いました！！
＞hiroさん
はじめまして。
原発巣が不明だと不安ですよね。
乳腺のMRは施行しましたか？マンモグラフィと最初の超音波検査で病変がわからなくても、MRで病変が指摘されることもあります。
治療が順調に終わることをお祈りしています。それではお大事に！
はじめまして。
最近お母さんが原発巣不明乳ガンと診断されました。まさかたった数%にお母さんがかかるなんておもいもしなくて 心がついていきません
全然元気だったのにマンモでも超音波でも乳房にはなんの異常もなかったのに左脇に3㌢のしこりがあり念のため摘出したほうがいいと言われて先月手術したら悪性ガンで でももっと詳しく検査してもなにも異常ないのに先生から全摘出とリンパ節を取る手術して抗がん剤治療しないといけないと言われて元気なのになんで全摘出なの？ってしかも抗がん剤って…放射線はダメだと言われて怖くて仕方ないです。
やはり危険な乳ガンなんですか？
抗がん剤はどのよう治療するのかそれが不安です
お母さんは人より胃腸が弱くちょっと痛みがあるとこがでるとすぐ吐いてしまって動けなくなってしまうんです、抗がん剤を使うことによりなんか耐えられなくて弱っていくんじゃないかと心配でたまりません やっぱり抗がん剤は長期間なんですよね？
明後日には手術です、無事に終わればいいけど感染症にならないか不安です
＞匿名さん
はじめまして。
お母さんの病状、ご心配のこととご推察いたします。
潜在性乳がんの基本的な術式は、やはり乳房全摘術＋腋窩リンパ節郭清になります。ただ乳癌診療ガイドラインでは、乳房非切除＋放射線治療も推奨グレードC（細心の注意のもとで選択しても良い）となっています。それでもあくまでも基本は乳房切除ということになっています。おそらく原発巣は微小であっても、このような激しいリンパ節転移をきたすがんの場合はリンパ管内にがん細胞が多数浮遊していることが多く、乳房をそのままにしておくと高率にリンパ管からの局所再発をきたすためと思われます。
このようながんのほとんどは悪性度が高いですので、やはり化学療法は必須と考えます。
抗がん剤に対する反応は様々ですが、今はかなり有効な制吐剤が使用できますので、以前のように実際に吐いてしまう患者さんは少数になりました。ほとんどの患者さんは数日ムカムカしたり、食欲が落ちる程度で済むことが多いです。それでももちろん個人差があります。吐きやすいことはあらかじめ主治医に伝えておく方が良いでしょう。
また、よく抗がん剤を使うと体力が落ちて、場合によっては死期を早めるなどと言う人たちがいますが、乳がんの術後補助療法に関してはそれほど心配は要りません（発熱性好中球減少症や間質性肺炎、アナフィラキシーショックなどの注意しなければならない副作用はありますが）。むしろ吐き気からの回復期に食べ過ぎて太る人も結構いるくらいですので。
抗がん剤の投与期間は、投与する薬剤によって多少差がありますが、３ヶ月から６ヶ月くらいです。
手術、順調に終わることをお祈りいたします。それではお大事に！
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