乳がん転移巣に対する手術療法の適応について

乳がんの再発、特に遠隔転移は全身療法（抗がん剤、ホルモン療法、分子標的薬）が治療の主体となります。これは乳がん自体が最初から全身病であるという考え方が広まっていること、遠隔転移がある場合はたとえ一つの臓器であっても画像に写らないような微小な転移が他の臓器にある場合がほとんどであること、実際に再発巣に手術を行なっても予後が改善したという報告はほとんどないこと、などによります。

しかし、実際は再発巣に対して手術を行なう場合があります。その理由のいくつかを以下に示します。

①根治を目指すため

特にリンパ節の単独再発（腋窩や鎖骨下、胸筋間、胸骨傍、時に鎖骨上、対側腋窩）の場合は、リンパ節郭清（摘出）で根治できる可能性があります。これは、乳がんがまだ局所に留まっていることがまれにあるからです。全身療法を併用することによってその可能性は高まります。
問題は遠隔臓器（肺、肝臓、骨、脳など）の場合です。通常は根治は困難と考えられ、手術はすべきではないと言われています。これは前にも書いたように、手術療法が予後を改善するというエビデンスがないからです。しかし、このエビデンスのもとになった臨床試験は相当古いものです。アロマターゼ阻害剤もハーセプチンもなかった時代のものです。
また、遠隔転移は治らないと主張する人がいますが、本当でしょうか？術後補助療法の進歩で予後が劇的に改善したのは、原発巣を切除した上で微小な遠隔転移を画像に写るような大きさになる前に根絶したことによると考えられます。つまり、微小な転移は全身療法で治癒可能なのです。ただ、再発の場合は、術後補助療法を行なった上で再発したという点で異なりますのでまったく条件が同じわけではありません。しかし、完全切除可能な少数（単臓器、できれば単発）の粗大な転移巣を除去した上で、新しい薬剤を効果的に組み合わせることができれば、再発も根治できる可能性を示している一つの証明だと私は思っています。

②情報を得るため

前にもここで書きましたが、再発巣では原発巣とがんの性質（ホルモンレセプター、HER2）が変化していることがあります。特にホルモンレセプターの陰性化はよく経験します。治療方針を立てる上で、その情報を得ることは有益だと考えられます。

③QOL向上、症状緩和のため

骨転移は手術で根治するのはなかなか難しいのですが、骨折治療や疼痛軽減、麻痺の予防、治療のために手術を行なうことはあります。今年も骨転移による麻痺で初診、緊急入院となったStageⅣの患者さんに対して化学療法後に脊椎固定術を行ない、その後ホルモン療法で劇的に症状が改善したため、退院可能になったというケースを経験しました。また、症状を伴った脳転移に対しても単発（〜少数個）であれば手術を行なう場合があります。特に脳浮腫を伴っていて急を要する場合には放射線治療の前に手術で症状緩和をはかります。まれではありますが肺転移で喀血や閉塞性肺炎の原因になっている場合も手術の適応になる場合があります。

大雑把に書くとこのような感じです。手術なんて必要なくなればそれに越したことはありません。実際に再発のほとんどは全身療法のみで行なわれます。それが著効することもあります。しかし、大きな再発巣を化学内分泌療法だけで根治するのはいまだに力不足です。状況によっては局所療法（手術、放射線治療）を組み合わせることも必要になるのです。