2017年7月16日日曜日

第25回日本乳癌学会学術総会 in 福岡

福岡で行われた乳癌学会学術総会に参加してきました。日程は7/13−15でしたが最終日は参加せず、G先生たちを残して一足早く、昨日帰ってきました。

それにしても福岡は暑かったです(汗)。今年の札幌も暑いのですが、夜の暑さと湿度が違います。しかもちょうど祇園山笠祭りが行われていたため、人も多くて夜中まですごい熱気でした。



前日に現地入りしましたが、その夜はD病院のE先生と、SクリニックのO先生と一緒に飲みました。1軒目はE先生と2人で中洲の居酒屋に行き、ビールと焼酎を飲みながら、馬刺しや鳥刺し、焼き鳥などを堪能しました。そのあと天神のワインバーに移って、O先生と合流し、美味しいワインを飲みました。



ただ、焼酎とワインの組み合わせが悪かったのか、そのあとで博多ラーメンを食べた頃から記憶は途切れ途切れで、朝まで頭痛と戦う羽目になってしまいました(汗)。

今回の学会は、乳腺外科医4人と看護師2人という今までにない人数での参加でした。全国学会に不慣れな看護師さんたちが発表するため、今回、私自身はバックアップに専念することにして演題登録はしませんでした。

初日は夕方に後期研修医のNA先生のポスター討論がありましたが、全国初舞台の割に落ち着いた発表だったと思います。2日目は、乳腺外科医みんなでサポートしてようやく完成した化学療法認定看護師のO外来師長の厳選口演(ACPに関する報告)と病棟看護師Iさんのポスター掲示の発表がありました。Oさんの発表は口演だったので緊張するのではないかと心配しましたが、とても落ち着いて発表できたと思います。師長業務に追われながら、時間をかけて何度もやり直しをしながら頑張ってきた努力が報われて本当に良かったです。その夜はとり田”という水炊きのお店でお疲れ様会を行いました。N先生はご主人とお子さんも一緒に学会に来ていましたが、みんなで参加してくれました。



3日目は私は参加できませんでしたが、ポスター討論のG先生とポスター掲示のN先生の発表はつつがなく終了したようです。

発表は無事終了して一安心でしたが、とにかく暑さは堪えました(泣)。汗をかいて冷房で冷えての繰り返しのせいで、異常に疲れました。やっぱり7月半ばの学会はきついです(汗)。札幌に帰って、今日は雨も降ったので気温も下がり、ようやく一息ついています。

来年の学会は5月。準備にあまり時間はありませんので早めに取り掛かろうと思っています。

2017年7月4日火曜日

第14回 With You Hokkaido〜あなたとブレストケアを考える会〜

久しぶりの更新です。この間、乳癌学会の準備とかあれこれあってなかなかブログを更新することができませんでした。

今年もまたWith You Hokkaidoの時期が近づいてきました。私の病院にもポスターとチラシが届きましたので病棟や外来、化学療法室などに置いています。市内の主な乳腺外科のある施設には届いていると思います。



チラシの中には参加申込み用のハガキが印刷されています。もし入手が難しい場合は、事務局のある東札幌病院のHP(http://www.hsh.or.jp/)からPDFがダウンロードできますのでご利用ください。

グループワークの担当はまだ決まっていません。貴重な時間ですので参加した皆さんが参加してよかったと思えるグループワークになればいいなと思っています。

特別講演の演者は、私の大学の大先輩でもあり、化学療法の第一人者であられる渡辺亨先生です。乳腺外科医にとってはとても辛口の先生ではありますが、非常に理論的でかつ説得力のあるわかりやすいお話をして下さる先生で、個人的にはとても尊敬しています。今から楽しみにしています。

今回はパネルディスカッションにも参加しないので私自身はかなり気が楽です。テーマは社会とのコミュニケーションです。なかなか普段聞けないような討論になるのではないかと期待しています。

もしお時間のある方は是非8/19に札幌医大の大講堂までいらしてください!

2017年5月16日火曜日

第4回 北海道 Breast Care Nursing研究会

久しぶりの投稿です。

先週の土曜日に”第4回 北海道 Breast Care Nursing研究会”が開催されました。

これは道内の乳腺診療に携わる看護師さん対象の研究会なのですが、この会を立ち上げたT病院のK看護師さんから依頼を受けて講演をしてきました。

会場は札幌駅前のアスティ45の会議室で、80名を超える熱意を持った看護師さんたちが集まってくれました。

私の講演の内容は、乳がんの再発治療に関するものでした。乳がんの再発治療に対する標準的な考え方や治療方針を元に、”乳がんは再発したら治らないのか?””再発を早期発見することに意味はないのか?”ということについて、エビデンスから少し離れたことも含めて私の経験も交えながらお話ししました。

エビデンスを離れた内容もありますのでここで詳細を述べるのは控えますが、遠隔転移(肺や肝臓、遠位のリンパ節)をきたした患者さんの中には、治療が奏効して、完全に再発巣が消失してから10年以上全く再再発なくお元気に暮らしていらっしゃる方がいらっしゃるのも事実です。微小な遠隔転移が、術後の補助療法によって根絶できる可能性があるように、術後の再発も治療の進歩や工夫によって今より根治の可能性を期待できる時代が来るのではないかとずっと願いながら私は日常診療を行なっています。

最近では、分子標的薬や免疫治療薬(免疫チェックポイント阻害薬…オプジーボやキイトルーダなど)の開発が急速に進んでいます。古いエビデンスに縛られるのではなく、再発は治らないと決めつけずに治療の術を考え続けることは私たち乳腺外科医の責務であり、そうでなければ医療は進歩しないと私は思っています。

ただ全ての再発を治せるわけではなく、多くの再発は完全に治すことが現時点では難しいのも事実です。治癒可能な再発、延命可能な再発、症状緩和が可能な再発を見極めながら、乳腺外科医の自己満足にならないように患者さんの状態を見極めながら柔軟に治療方針を決めていく必要があります。今回の講演ではそのようなお話をしてきました。

私の講演のあとは、HGセンターのがん看護認定看護師のKさんが緩和ケアの視点から見た再発乳がん患者の看護のお話をして下さいました。普段医師の講演ばかり聞いているので看護師さんの視点からのお話は大変参考になります。今後の私たちの施設の看護の参考になったのではないかと思います。

とりあえずこれでずっと重荷になっていた仕事が終わりました。これからは7月の乳癌学会の発表に演題を出している看護師さんと後期研修医のNA先生のサポートに取り掛かります。

2017年3月11日土曜日

”乳がん・子宮がん検診普及啓発講演会”と乳がん検診の問題点と今後

今日、札幌市医師会主催の乳がん・子宮がん検診普及啓発講演会に行ってきました。

数年前にも一度依頼を受けて医療相談の担当をしたことがあるので今回は2回目でした。講演は、乳がん、子宮がんそれぞれのがん検診の現状と今後の話を中心にわかりやすくお話しされていました。乳がん罹患者数は2017年の予測が9万人に達する見込みのようです。その一方で検診受診者の増加は頭打ちで、これでは乳がん死亡を減らすことは難しい状況です。

最近、乳がん検診は無意味であるとの報道を目にした方もいらっしゃるかと思います。実際スイスでは、死亡率の低下が明らかではないとして対策型のマンモグラフィ検診を取りやめることになったようです。

確かに今の乳がん検診にはいくつかの問題があります。これにはマンモグラフィ検診が導入された時から私は危惧していたことも含まれています。いま問題になっているのは主に以下の点です。

①高濃度乳腺に対してはマンモグラフィの有益性は低い。

②乳腺濃度が高く、マンモグラフィの信頼性が低い症例に対しても読影者は異常なしか要精検かのどちらかの判定をしなければならず、なおかつ乳腺濃度が高いことを被検者に知らせるすべがない。従って被験者には信頼性の低い検診結果であることが伝わらない。

③マンモグラフィ検診を導入することによって、もしかしたら一生命に関わらないかもしれないようなおとなしい非浸潤がんを多く診断し切除している可能性がある。また、そのようなおとなしいがんを発見しようとするあまり、多くのがんではない被検者に侵襲のある検査を受けさせてしまっている。

このような状況になってしまった要因はいくつかあると思いますが、私見を述べるのは差し控えます。ただ乳がん検診を推進する方法にも少し問題があったのではないかと思っています。

それでは今後、乳がん検診はどうなっていけば良いのでしょうか?

①②に関しては、日本で行われた40歳代に対する超音波検査の上乗せ効果を検証する臨床試験(J-START)の結果が一つのきっかけになるかもしれません。ただ、エビデンスに縛られる今の医療システムではおそらく本当に有効な乳がん検診が普及するのはまだまだ先ではないかと思っています。

なぜならこの臨床試験でがん発見率の増加が確認されたのは40歳代という年齢による対象のみだからです。これは40歳代では”乳腺濃度が高い人が多い”ということが影響しているのは明らかだと思われるのですが(高濃度乳腺のためにマンモグラフィで見落とされた腫瘤を超音波検査で拾うことができたということ)、おそらく検診に超音波検査が導入されるとしたら、”乳腺濃度”ではなく”40歳代という年齢”で線引きされと思われるのです。

何を言いたいかと言いますと、マンモグラフィに超音波検査を併用する方が良い人たちというのは、年齢のみで決まるわけではなく、乳腺濃度が高いか低いかで決めるべきではないかということなのです。つまり、50歳以上でも高濃度乳腺であれば超音波検査を併用すべきで、40歳代でも脂肪の比率が高ければマンモグラフィのみで良いというようにすべきなのではないかと個人的には考えているということです。ただエビデンスに縛られるときっとこのような方針にはならないだろうなと思っています。

③に関しては、学会でもhotな話題になっていてなかなか難しい問題ではあります。なぜなら、一生悪さをしない非浸潤がんなのか、近い将来に浸潤がんになって生命を脅かすがんなのかを100%診断することは現在の医療レベルでも困難だからです。ですから生検でがんと診断されれば乳がんとして根治術を行わざるを得ないのです。

一部の報道では、検診で見つかったがんのほとんどが過剰診断だから検診なんて受ける必要はないというような論調のものもありますが、これは正しくないと思っています。例えば壊死型の石灰化(comedo型)で発見された非浸潤がんは、おそらく近い将来浸潤がんになって生命を脅かす可能性が高いと考えられるものです。このタイプは増殖が速いために乳管内のがん細胞が栄誉不足で死んでしまった部分にカルシウムが沈着したものですから浸潤がんになる危険性は非常に高いと考えられます(実際非浸潤がんだと思って手術をしたら何箇所も浸潤していたケースは稀ではありません)。ですから壊死型の石灰化で発見された早期乳がん患者さんは検診を受けたことによって命を救われた可能性が高いと推測できるのです。

ただ過剰診断、過剰診療を減らす努力はすべきだと思っています。例えば微小円形の石灰化の集簇(カテゴリー3)の場合には約10%程度がんが含まれていますが、このうちの一部は非常に進行が遅い可能性があります。実際、石灰化が指摘されてから5年くらいたって、わずかに数が増加したということで精査して悪性と診断されたのですが、手術をしたらまだ非浸潤がんのままだったという経験をしたことがあります。このようながんはもしかしたら一生命に関わらなかったのかもしれません。

一般的にこのようなタイプは超音波検査に写らない、MRをしても造影されないというタイプが多いように思います(もちろん診断する側の力量にもよりますが)。ですから私はカテゴリー3の石灰化で、超音波検査に写らない場合は、経過観察とするか、少し気になる(区域性に近い集簇や密度が高い場合など)時はMRを追加して、造影されたらステレオガイド下生検、造影されなければ経過観察というようにしています。もちろん経過観察をする場合は、患者さんには十分な説明をした上で必ず定期的に来院していただくようにしています。このようにすれば、過剰診断、過剰診療と非難されることは少なくなるのではないかと思います(欧米で過剰診療が問題になっているのは、超音波検査やMRではなく、ステレオガイド下生検のやりすぎが原因ではないかと思っています)。

乳がん検診が本当の意味でもっと質の高い有用なものになり、”乳がん検診なんて受けるな”ということを公言する人がいなくなる時代が早く来て欲しいと願っています。

2017年2月13日月曜日

ワーキング サバイバーズ フォーラム 2017

昨日京王プラザホテル札幌で「ワーキング サバイバーズ フォーラム 2017」が開催されました。



今回はピーコさんが講演してくださるということで100人くらいの参加者が集まり大盛況でした。

ピーコさんは私がまだ子供の頃からTVで見ていましたので、このような機会でお会いできるのはとても嬉しかったです。ピーコさんが目の悪性黒色腫で手術を受けられたのは私が医師になった年でした。まだ十分な知識も経験もなかった頃でしたが、そのような大病をして大丈夫なのかと心配したのをよく覚えています。幸いそれから28年再発なくお元気なご様子で安心しました。

ピーコさんのお話はとても興味深く、医師として考えさせられる内容でした。今まで自分が苦手だと思っていた人からも義眼の募金をもらったことで、自分は多くの人に支えられていることに気づくことができたというお話はとても感動的でした。少し間を置きながら言葉を選びつつユーモアを交えてお話されているお姿を拝見し、ご自身の経験を多くの人に伝えたいという真摯な姿勢を伺うことができました。写真と動画の撮影は禁じられていましたのでここでご紹介することができないのは残念ですが、会場の参加者は皆ピーコさんのお話に心を打たれたのではないかと思います。

ピーコさんのご講演の後はピーコさんとがんサバイバーのお二人、そしてハローワークを担当する厚生労働省北海道労働局の方、ピンクリボンin SAPPORO代表のO先生によるパネルディスカッションが行われました。サバイバーのお二人の経験談がすべてのがん患者さんに当てはまる訳ではありませんが、かなりシビアな治療を受けつつ工夫をしながら仕事を継続してきた経験が雇用者側、患者さん側に対して何かのヒントになればと思いました。

パネルディスカッションの後は懇親会がありました。今回、私の病院関連では、患者さんが5人、看護師さんが5人参加してくれました。一緒に軽食を食べながら、他の乳がん関連の団体の方々と交流を深めることができたと思います。

がんと就労の問題を取り上げるイベントが毎年このような形で行われるのはとても大切だと思います。徐々に企業側もがんに対する意識が変わってきていると感じています。例えば乳がん検診を積極的に推奨してくれる企業が増えてきているように思いますし、がんに罹患した後のフォローも積極的に支援してくれる職場も増えてきているとは思います。ただやはり中小企業では1人欠けることが死活問題になってきますので厳しい職場があるのも事実です。パネルディスカッションでも取り上げられていましたが、そのような職場に対する金銭的、または人的な支援をスムーズに行えるような社会の構築が急務なのではないかと感じました。

2017年1月29日日曜日

Advance Care Planning(ACP)学習会

昨日、E社主催のACP学習会に行ってきました。

ACPとは何か?
簡単に書きますと、病状が進んで万が一、自分の意思表示ができなくなる前に、自身の大切にしているもの、生き方、治療内容、そして最後のケアなどについて、医療従事者、ご家族と患者さんとの間で繰り返し話し合っていくことを言います。もしご興味がある方は、広島県協議会のHP(http://citaikyo.jp/other/20140303_acp/)をご覧ください。

ACPには私たちの病院でも緩和ケア科の先生や化学療法室で取り組み始めたテーマでしたので、外来と化学療法室の看護師さんたちを誘って私とG先生とで参加してきました。

内容は、2題の講演とディスカッション。

まずはACPの国内の第1人者である広島市民病院のO先生の講演でした。O先生のお話は以前お聞きしたことがあって、私の患者さんにもACPを導入したきっかけになった先生でした。とても楽しい講演をされる先生で、多くの患者さんに慕われていることがうかがえるようなお話でした。

がん看護認定看護師のNさんの講演は、実際に経験した3人の患者さんの事例をもとに、O先生と患者さんの関わりやNさんへの繋ぎ方、そして個々の患者さんへの細やかな対応など、とても勉強になるお話でした。それとともにO先生とNさんが深く信頼し合っていることがよくわかるような内容だったと思います。やはりこのようなデリケートな内容に取り組むためにはお互いに信頼合えるチーム医療が必要であるということを再確認できました。幸い私たちの病院のスタッフはチーム医療の意識は高いですのでACPの導入によってより質の高いケアをできるようになれると信じています。今回この学習会に看護師さんたちを誘ってよかったと思いました。

講演終了後には2人の先生とのディスカッションが行われましたが、参加者の関心は高く、たくさんの質問がありました。私も質問したかったのですが、残念ながら時間切れとなってしまいました。

上でご紹介した広島県協議会のHPではACPのパンフレットがダウンロードできるようになっています。私たちの病院でも今はこのパンフレットを使用していますが、今年の前半くらいまでには私たちの病院用のパンフレットとポスターを作成しようと思っています。

2017年1月21日土曜日

患者会新年会 2017 in ”太美銘泉 万葉の湯”

今日、当別町の「太美銘泉 万葉の湯」で患者会の新年会が行われました。

例年は市内のホテルのレストランなどで行なっていたのですが、秋の一泊温泉旅行に行けない患者さんたちの要望も考慮して今回は日帰りの温泉旅行を兼ねての新年会になりました。

直前に体調を崩したり怪我をしたりで患者さん数人が来れなくなってしまい、職員もG先生が患者さんの対応で急遽参加できなくなり、N先生はお子さんの体調が悪くて欠席と予定より少なくなってしまいましたがそれでも24人が参加して楽しんできました。

ここの温泉は茶色の透明でナトリウムー塩化物・炭酸水素塩泉という泉質です。神経痛や筋肉痛、婦人病などへの効果や病後の健康回復、健康増進などの効能があります。入った印象としては炭酸水素ナトリウムが豊富に含まれているためか肌がツルツルになりましたので美肌効果もあるのではないかと思います。

食事はなかなか美味しかったです。特に天ぷらのサクサク感は最高で、久しぶりに美味しい天ぷらに出会ったような気がしました。



昼間からビールも飲んで、なんとカラオケも使い放題だったので患者さんも職員も自慢の歌を披露していました(笑)。写真は郷ひろみを熱唱する後期研修医のNA先生です。ほとんど知らない歌なのに頑張って盛り上げてくれました!



食事会終了後は、また温泉に入ったり、お土産を買ったり、休憩処でのんびりしたりして4時半すぎに温泉を出てバスで病院に帰りました。初めての日帰り温泉での新年会でしたがゆっくりできて良かったのではないかと思います。また来年に向けて患者会の幹事のみなさんと一緒に企画を練っていきたいと思います!