2013年11月28日木曜日

授乳期乳がん

授乳している時期に発見された乳がんを授乳期乳がんと呼びます。”授乳期乳がん”という特別なタイプの乳がんがあるわけではなく、診断時期による分類です(妊娠期乳がんも同様)。

授乳期の乳がんは、一般の乳がんに比べて腫瘍径が大きく、リンパ節転移率も高く、予後が悪いと言われていますが、これは授乳期の乳腺はしこりを発見しにくいということが原因と考えられており、最近では病期をそろえると予後には差がないとする報告が多いようです(「乳癌診療ガイドライン 2013年度版」より)。”授乳期は血流が豊富なので進行しやすく予後が不良”とする意見もネット上ではあるようですが、十分な根拠がある意見ではないように思います。


ただ、授乳期乳がんの場合には、検査、治療に関していくつか注意しなければならない点があります。

①造影剤を用いた検査…造影CT(イオパミロンなど)は48時間、造影MR(ガドリニウム)は24時間、母乳中に造影剤が排出されると言われています。しかし、実際に母乳中に移行する造影剤の量は微量であり、経口摂取した造影時が乳児に実害を与えるかどうかについての情報は調べたかぎりではなく、問題ないとする見解もあるようです(http://kawaguchi-mmc.org/wp-content/uploads/mrimm.pdf#search='CT+%E9%80%A0%E5%BD%B1%E5%89%A4+%E6%8E%88%E4%B9%B3')。ただ、不明な点もありますし、添付文書上では授乳を避けるように書かれていますので、避けれるのでしたら授乳を控える方が無難であるとしか言いようがありません。

②核医学検査(骨シンチ、PET-CTなど)…核医学検査は放射線を出す核種というものを体内に入れて、集積した核種から出る放射線を感知して画像にする検査です。ですから、体内に吸収された核種からしばらくの間は放射線を放出しますので幼い子供さんを持っている方は注意が必要な場合があります。注意すべき点は、乳汁内に排泄される場合の内部被爆と母体に接近した場合の外部被爆の2つがあります。

以前は骨シンチ(テクネシウム)でも授乳は一定時間禁止となっていたようですが(今もテクネMDPインタビューフォームには、”注射した放射能の1.5~2.0%が乳汁中に排泄されるため,投与後最初の授乳は避けるべきであるという報告がある”と記載されています)、最新版のICRP(国際放射線防護委員会)Publication 106では授乳制限は不要となっているようです。PET検査も、24時間は授乳を避けるというネット上の記載が多いようですが(FDGスキャンの添付文書にも、24時間授乳中止と書いています)、帰宅2時間後に一度搾乳すれば飲ませても良いという記載も見受けられますので、実際に検査する医療機関でご確認下さい。なおPETで用いるFDGという核種もICRPPublication 106では、授乳を控える必要がないことになっています。

外部被爆(抱っこなどの子供との接触)についての核種別の具体的な記載はわかりませんが、一般的には検査当日または24時間はできるだけ接触を控えるようにと指導されるケースが多いようです。ただしこれも核種によって放射線を放出する半減期と体内にどのくらい残っているかという生物学的半減期が異なりますので一概に24時間赤ちゃんを抱っこしてはいけないとは言えないと思います。骨シンチの場合は、半減期が6時間と短く、比較的短時間に多くの核種が尿中にされますので、帰宅後にはかなり放射線量は減少しているものと推測されます。しかし、この点に関してテクネMDPの添付文書上は明確な接触禁止時間の記載がありませんので、個々で判断せざるを得ないのかもしれません。FDGスキャンの添付文書では、12時間は乳幼児との密接な接触を禁止と書いてあります。
結局どれを信用したら良いのか微妙な状況ですが、もしできるだけ被爆を避けたいと考え、授乳制限や接触制限が可能であるならば24時間は乳幼児との濃厚な接触時間をできるだけ短くするというのが良いのかもしれません。

③術前の断乳…「乳癌診療ガイドライン 2013年度版」には、”授乳期乳癌に関しては,術前にカベルゴリン,ブロモクリプチンなどの内服によりあらかじめ乳汁分泌を止めることが勧められる。”との記載があります。しかし、その根拠となる引用文献の記載はありません。手術前に断乳しなかった場合の問題点としては、
1.入院後の急激な断乳によって周術期にうっ滞性乳腺炎(対側も)が起きる可能性
2.乳房温存術を行なう場合、乳管が切離、閉塞してしまうことによって乳腺炎が起きる可能性
3.乳房温存術の場合、切離された拡張した乳管から母乳が創部内に流入して創部の治癒が遷延したり感染が起きやすくなる可能性
などが考えられます。

④抗がん剤、ホルモン剤の投与…抗がん剤(エピルビシン、シクロフォスファミド、タキソテールなど)、ホルモン剤(タモキシフェン)の投与を受ける場合は、授乳を中止しなければなりません(母乳に移行し、乳幼児への悪影響が予測されるため)。

赤ちゃんにとってとても貴重なお母さんとの接触が、乳がんという病気で制限されてしまうのは心が痛みます。しかし、赤ちゃんへの影響を最小限にしなければならないということもまたとても大切なことです。結局、秤にかけて判断せざるを得ないところもありますので、最終的には担当医からよく説明をお聞きになってからご判断下さい。

2013年11月18日月曜日

ティッシューエキスパンダー/インプラントを用いた乳房再建の学習会

今日、夕方からアラガン社の方が見えて、関係職員向けの乳房再建と製品(ティッシューエキスパンダー/インプラント)の説明会を開いて下さいました。

スライドを用いて、製品の種類と特徴、インプラントを用いた乳房再建の歴史と問題点などについて説明して下さったあとで、実際にサンプルに触らせてもらったり、生理食塩水を注入させてもらったりもしました。

いろいろお話を聞いた中で気になった点は、材料費として今回算定されたティッシューエキスパンダーとインプラントの保険点数では、実際に購入する値段をまかなえない、つまり、1人に挿入するたびに病院に持ち出しが生じるという点です(その他に手術手技料が算定されるのでその分をカバーはできますが…)。特にティッシューエキスパンダーでは顕著なようです。

アラガン社の方は、保険点数を上げてもらえるように申し入れをしていくと説明していました。私は製品の価格を下げることはできないのか?とごねてみましたが、欧米ではもっと高く販売しているから…とのことでした。しかし、今までのように主に豊胸術で使用されるだけではなく、今回の保険適用によって乳房切除後に使用される機会が増えるわけですから需要は大幅に増すと思います。売れ行きが良くなればもう少し価格を下げることができるのではないかと密かに期待しています(いずれ近いうちに他社製品も認可されるわけですし…笑)。

学会から正式な認定が決定されていたにもかかわらず、ごちゃごちゃと理不尽なクレームをつけてきた某役所のせいでのびのびになっていた乳房再建実施施設の認可がようやくおりました。これでようやくいつでも一次再建が可能となりました。あとは希望される患者さんを待つのみです!

2013年11月14日木曜日

再発巣がHER2陰性から陽性になった興味深い症例

以前ここでも紹介したことのある患者さんですが(http://hidechin-breastlifecare.blogspot.jp/2012/07/her2her2.html)、原発巣、鎖骨上リンパ節再発巣ともに免疫染色でHER2(2+)にてFISH法にまわしましたがともに陰性だったため、再発後もER陽性、HER2陰性乳がんとしてホルモン療法を中心に治療を行なってきました。

しかし、ホルモン療法に対する反応が鈍く、一時的に縮小するのですがすぐに再燃を繰り返すため、やむを得ずハラヴェンに変更しましたがやはり再増大をきたしてしまいました。

当初の予定では、ホルモン療法でできるだけ縮小させてから放射線治療の方針だったのですが、もう待てない状況となってしまったため、放射線治療科のDrと相談の上で、可及的に再発巣(鎖骨上、胸骨傍リンパ節)を切除することになりました。

手術は無事終了し、病理結果を確認したところ、今度もER陽性のままだったのですが、HER2が(3+)という結果で返ってきました。前回も書いたように、この患者さんは血清HER2が一時陽性に出たため、実はHER2陽性なのではないかと内心では思っていたのです。どうして原発巣と前回の生検ではHER2陰性という結果が出たのかは不明です。標本の固定法を含めた測定法の問題なのか、モザイク状に存在するHER2陽性細胞の少ない部分を採取、測定したのか、それとも治療によってHER2陰性から陽性に変化したのか…。

いずれにしてもHER2陽性なら今までの治療に抵抗性だったのも納得できます。幸い遠隔臓器には再発はありませんので、今後は局所に放射線治療を加えた上で、強力な抗HER2療法(ハーセプチン+パージェタ)+抗がん剤(ドセタキセル)→アロマターゼ阻害剤(アロマシン)で再発巣の根治を目指します。再燃の繰り返しでかなり頭を悩ませていましたが、これで光が見えてきたような気がします!

今回のケースのように、治療を繰り返すうちに、または測定法の問題などから、ホルモンレセプターやHER2が変化することがあります。効くはずと思った治療がなかなか効果が見られない場合は、簡単に採取できる再発部位があれば生検をしてレセプターの再検索をするのも一つの方法です。

2013年11月10日日曜日

乳房温存術後の寡分割照射法に関する長期成績(START-A/START-B)

国内外のガイドラインにおいて、乳房温存術後には残存乳房への放射線照射が推奨されています。標準的には、総線量45~50.4Gy/1回線量1.8~2.0Gy/4.5~5.5週の照射が行なわれていますが、1ヶ月から1ヶ月半、毎日のように通院しなければならないのは患者さんにとってはけっこうな負担となります。

そのため、1回の線量を増やして回数を減らす、寡分割照射法(少分割照射法)が各国で検討されてきました。今回はその10年経過時点での成績が、英国のJohn R. Yarnold教授らの研究グループによってThe Lancet Oncology に報告されました(The Lancet Oncology 2013; 14: 1086-1094)。

概要は以下の通りです。

臨床試験名:
START-A/START-B

研究手法:
ランダム化比較試験

内容:
START-A 50Gy/25回/5週,41.6Gy/13回/5週,39Gy/13回/5週の3者を比較(1回線量を増やして回数は減らすけど照射期間は同じ)
START-B 50Gy/25回/5週,40Gy/15回/3週の2者を比較(1回線量を増やして回数も照射期間も減らす)

結果(10年経過時点):
START-A 局所再発率 50Gy群7.4%,41.6Gy群6.3%,39Gy群8.8%と有意差なし。周囲の正常乳房組織の損傷はほとんど同等。
START-B 局所再発率 50Gy群5.5%,40Gy群4.3%と有意差なし。照射期間が短い40Gy群では,正常組織の損傷が有意に少なく,5年時点で見られた生存に対する効果が依然として維持されていた。

*これらの結果は,年齢,腫瘍Grade,病期,化学療法の有無,腫瘍床へのブースト照射の有無には関係していなかった。

つまり、このデータからは、少なくとも心配された局所の有害事象(皮膚の収縮、浮腫、血管拡張など)の増加はみられず、むしろ減少する可能性を示しており、局所成績も標準照射法に比べて同等であるという可能性を示す結果と言えます。ただし、日本人の体型でも同じ結果が得られるかどうかは不明ですし、心臓や肺に関する有害事象はabstractからは確認できませんでした(近日中に原文を読んでみます)。現在日本でも「乳房温存療法の術後照射における短期全乳房照射法の安全性に関する多施設共同試験(JCOG 0906)」が行なわれていますので、実臨床に取り入れるのはこの結果を待った方が良さそうです。ただし、患者さんの状況によっては(遠方、高齢など)、オプションとして寡分割照射が行なわれる機会がこれからは多くなるのかもしれませんね。

ちなみに「乳癌診療ガイドライン ①治療編 2013年版(日本乳癌学会編)」においては、以下のようになっています。

<推奨グレード B>
「50歳以上,乳房温存手術後のpT1―2N0,全身化学療法を行っていない,線量均一性が保てる患者では勧められる。」
<推奨グレードC1>
「上記以外の患者には,心臓等への線量に留意し,細心の注意のもと行うことを考慮してもよい。」

これは、米国放射線腫瘍学会(American Society for Radiation Oncology;ASTRO)における「50歳以上,乳房温存手術後のpT1-2N0,全身化学療法を行っていない,中心軸平面での線量均一性が±7%以内の患者については,寡分割照射も従来の照射と同等である」との報告に基づいているようです。今回のSTARTの結果を受けて、次回のガイドラインでは年齢などの制限がなくなって推奨グレードBになるかもしれません。

2013年11月6日水曜日

放射線治療の有害事象2 「肺障害(放射線肺臓炎、BOOP様肺臓炎」

乳腺領域の放射線治療でもっとも注意が必要な有害事象が放射線による肺障害です。

代表的なのは「放射線肺臓炎」です。これはふだんよく聞く「気管支肺炎」とは違います。簡単に言うと風邪がこじれたりしてウイルスや細菌による気管支の炎症が気道内を進展して肺胞にまで及んだのが気管支肺炎です。一方肺臓炎というのは、間質性肺炎とも言いますが、空気の通り道(気道)の外側の間質に起きた炎症です。薬剤性や放射線によるもの、そして原因のはっきりしない特発性などがあります。

間質性肺炎の特徴は、痰をあまり伴わない乾いた咳と呼吸困難で発症することです。抗生物質は無効です。放射線に伴う放射線肺臓炎は、多くは照射中から照射終了後3ヶ月くらいの間に発生します。乳房温存療法後の発生率は、0.04%とか1-2%などと報告されていますが、これはおそらく症状を呈した症例の頻度だと思います。実際は術後のCTを撮影してみると無症状の肺臓炎はけっこうな頻度(70%という記載もあります)で見られます。治療は無症状の場合は経過観察です。呼吸困難などの症状が強い場合はステロイドを投与しますが、乳房照射後では非常に稀だと思います。

もう一つ重要な放射線治療関連の肺障害は、BOOP(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia)様肺臓炎(radiation induced BOOP syndrome)です。これは照射終了3ヶ月後以降(1年以内)に主に起きます(6ヶ月以内が約90%)。国内での乳房温存術後照射症例の調査では、その頻度は1.8%と報告されています(http://www.cancerit.jp/xoops/modules/pubmed/index.php?page=article&storyid=215)。この疾患の特徴としては、放射線照射野外に炎症像をきたすことです。この炎症像は時間とともに移動(遊走性肺臓炎)することがあります。

このBOOP様肺臓炎も無症状の場合と強い症状を呈する場合があります。CT上、炎症像は1-4ヶ月で改善傾向を示し、5-12ヶ月で消失することが多いようです。治療は症状があればステロイドを使いますが、ステロイド治療症例は再燃症例が多いという報告もあるようです。またタモキシフェンとの関連を指摘している報告もありますが、エビデンスレベルはあまり高くないように思います。

私が経験した有症状のBOOP様肺臓炎は1例のみです。初診時の検査ではマイコプラズマ肺炎かなと思われるような所見でしたが、最終的にはBOOP様肺臓炎という診断となりました。この患者さんは、呼吸困難症状があったためステロイド治療を要しました。放射線治療が終了してしばらくたってから(1年以内)風邪症状(咳、呼吸困難、発熱)が出現した時にはこの疾患も頭に入れておく必要があります。

2013年11月4日月曜日

Breast Cancer Symposium 2013 in Tokyo

11/2(土)に東京でC社主催のシンポジウムがありました。

会場は、非常に大きなホールがいくつもあるような新しい豪華なホテルでした。参加者はおそらく700-800人くらい?いたかもしれません。会場では旭川のI先生とお会いしたので一緒に聴くことにしました。

内容は大きく2つに分けられており、Session1がHER2陰性乳がん、Session2がHER2陽性乳がんの治療に関するものでした。とは言っても、その両方のSessionともにC社の製品に関する話がほとんどでありました(苦笑)

Session1に関しては詳細は書きませんが(もしかしたらそのうちご高名な腫瘍内科のW先生がブログにお書きになるかもしれませんが…)、ちょっと誤解を招くような内容と話の流れのように感じました。一度ここにその詳細を書いたのですが、いろいろ考えた末に削除しました(あくまでも個人的な感想ですので…)。

Session2に関しては期待の新薬2つに関する基礎から臨床試験に関すること、副作用に関する注意点、そして今後の使い分けに関するdiscussionが行なわれました。今までの知識の整理と今後の自分たちの治療指針を立てる上でとても役に立ったと思います。

終了後に、シンポジウムがあったホールと同じくらいの広さがある場所での懇親会がありました。立食でしたが、食事もワインもとても美味しかったです(笑)。何人かの知人の先生方とお話しし、C社の担当の方々ともいろいろ話をしてきました。

翌朝、チェックアウトしようとしたら、G病院時代に一緒に研修した、宮崎のB病院のF先生に偶然会いました。タクシーに乗りながら久しぶりにゆっくり(でもないですが)話ができて良かったです。

今年発売された抗HER2薬、そして来年発売予定の抗HER2薬…。これら高価な薬剤をいかに有効に患者さんに使用していくか、組み合わせや順番、投与期間、副作用の問題など、なかなか難しいところもあります。ただ言えるのは、私たちは公平な立場でこれらを評価していかなければならないということです。今回のシンポジウムではそのことを一番強く感じました。

2013年11月1日金曜日

乳腺術後症例検討会 28 ”非浸潤性小葉がん”

今週の水曜日は定例の乳腺術後症例検討会でした。

今回も症例は4例でした。

1例目は、ご本人のお話では約20年の経過のある10cm大の葉状腫瘍の症例でした。針生検では良性葉状腫瘍の診断でしたが、最終診断は、一部に核分裂像の多く見られるところがあったため、悪性葉状腫瘍と診断された症例でした。もしかしたら長い経過の中で、線維腺腫→良性葉状腫瘍→悪性葉状腫瘍と変化してきたのかもしれません。

2例目は、浸潤性乳管がんの術前検査のMRで別の部位に病変が認められ、2回目の超音波検査と針生検で非浸潤性小葉がんと診断され、術後の標本でも浸潤部分は伴わず、2個の別々のがんの1つが非浸潤性小葉がんだったケースでした。非浸潤性小葉がんが発見されるのは、乳がんの手術標本内に偶然合併しているのを指摘されるか、微細石灰化のステレオガイド下生検で診断される場合がほとんどだと思います。今回のように超音波検査(2回目でしたが)で病変が描出され、術前に非浸潤性小葉がんと診断されたケースは非常に珍しいのではないかと思います。調べてみても、非浸潤性小葉がんの超音波画像というのはほとんど検索できません。今回のケースは、発見された時には広く拡がっていることが多い浸潤性小葉がんの前段階を現しているのではないかと考えています。非浸潤性小葉がんは米国ではいわゆる”がん”の扱いにはなっていません。浸潤がんのリスク因子の一つと捉えられているだけです(このあたりはわかるようでわからない話なのですが…)。でも浸潤性小葉がんには必ずその前段階があるはずです。一律に非浸潤性小葉がんを”がんではない”と軽んじて良いのだろうかと私は少し疑問を感じています。

3例目は、妊娠期に発見された乳がん症例でした。妊娠中のため、マンモグラフィは施行しなかったので画像的には超音波検査のみでしたが、拡張した乳管内に病変が非常に広く広がっていました。

4例目は、マンモグラフィで石灰化の集簇と構築の乱れを呈し、超音波検査では乳頭に至るまで乳管の拡張を伴っていた症例でした。

今回も院外から3人の参加がありました。今年もあと2ヶ月、12月は症例検討会はない予定なので残りは1回です。月日が経つのは本当に早いですね!もうすぐ大嫌いな冬がやってきます…(泣)