2010年5月28日金曜日

研究会参加報告

昨日も是非参加したい研究会があったのですが、諸事情で出席できませんでした。今日は都合がつけれたのでC社主催の研究会に参加してきました。

講演は、『ER陽性HER2陰性乳癌の治療』に関するものと『高齢者におけるHER2陽性乳癌の治療戦略』についてでした。

前者は今度の乳癌学会の発表内容と関係があり、後者はうちの病院の実情(高齢者が非常に多い)と関連が深いため、興味があって参加しました。内容をすべて書くことはできませんが、なかなか興味深いお話でした。

前者の講演では術前内分泌療法の臨床試験(N-SAS BC07 NEOS)の中間報告やER陽性、HER2陰性症例に対して化学療法をどういう場合に上乗せすべきかについてのディスカッションをしました。Oncotype DxやMammma Printなどが一般的ではない日本では、やはり適応の判断に迷う場合が多いようです。ちなみに残念ながら私の発表にプラスになるような話にはなりませんでした。

後者の講演はN-SAS BC07という臨床試験について詳しく説明がありました。これは高齢者のHER2陽性乳癌に対して、ハーセプチン単独とハーセプチン+抗がん剤を無作為に割り付ける比較試験です。始まったばかりで症例数はまだ少ないですが、両者にそれほど大きな差がなければ、ハーセプリン単独補助療法という高齢者に対する治療の選択を増やす大きな意義が得られるかもしれません。

週末で疲労が蓄積していましたが、勉強になった研究会でした。

2010年5月27日木曜日

乳癌の治療最新情報17 閉経前乳癌に対するゾラデックス+アリミデックスの併用療法

待ち望んでいた臨床試験の結果が近々正式に報告されそうです。

閉経前乳癌に対して保険が適応される内分泌療法は、現在のところタモキシフェンとLH-RH agonist(ゾラデックスやリュープリンなどの卵巣機能を抑制する薬剤)、MPA(ヒスロンH)しかありません。ですから術後にタモキシフェン+LH-RH agonistの併用を行なって再発してしまった場合、次に行なう内分泌療法がなかったのです(MPAはステロイドのため副作用の点から使いにくいことが多い)。一方、閉経後の内分泌感受性乳癌に対しては、タモキシフェン、MPAの他に3種類のアロマターゼ阻害剤とトレミフェンが使用可能です。

アロマターゼ阻害剤が閉経前乳癌に使用されないのは、卵巣から多量のエストロゲンが分泌されてしまうことによります。アロマターゼは主に脂肪組織などに存在するアンドロゲンをエストロゲンに変換する酵素です。ですから閉経前の女性にアロマターゼ阻害剤を投与しても卵巣からエストロゲンが分泌されれば無意味なのです。
一方、閉経後の女性は卵巣機能は停止していますが、このアロマターゼの働きにより微量のエストロゲンが生成されます。また、エストロゲン感受性乳癌が再発すると、その再発巣の近くでアロマターゼが過剰に発現し、腫瘍周囲が高エストロゲン状態になって自分で増殖しやすい環境を作ると言われています。ですからアロマターゼ阻害剤によってエストロゲンを生成しないようにし、癌の増殖を抑えるというのがこの治療のメカニズムなのです。

このメカニズムから推測すると、人工的に卵巣機能を抑えてしまえば、閉経後と同じ内分泌環境になるわけですので、アロマターゼ阻害剤が有効になるのではないか?と誰もが考えるはずです。実際、手術的に卵巣を摘出してしまえば閉経後乳癌として扱われるため、アロマターゼ阻害剤は使用可能なのです。

にもかかわらず、現在の診療報酬上では、LH-RH agonist(ゾラデックスやリュープリン)で閉経後と同じような低エストロゲンの状態にしたとしてもアロマターゼの併用は認められていませんでした。これは、LH-RH agonistの保険適応が”閉経前乳癌”、アロマターゼ阻害剤の保険適応が”閉経後乳癌”とになっているため、同時併用は矛盾するというただそれだけの理由からなのです。理論的にはおそらく有効なはずだと乳腺外科医なら誰でも思っているはずですが、こういう縛りがあるために使用できなかったのです。

私は以前から再三、アロマターゼ阻害剤を販売している製薬会社に対して、LH-RH agonistとの併用の臨床試験の結果はまだですか?と問い合わせてきましたが、ようやくこのたびアストラゼネカ社が臨床試験結果を発表することになったのです。

発表によると、アリミデックス+ゾラデックスの閉経前乳がん患者197人を対象にした国内第3相臨床試験で、タモキシフェン+ゾラデックスに比べ抗腫瘍効果が有意に高かったということです(これは閉経後のタモキシフェンとアリミデックスの比較試験と同じ結果です)。正式には近々国際学会(ASCO?)で発表されるそうですが、この報告を受けてできるだけ早くに保険適応を通して欲しいと思っています。この治療を待っている患者さんは非常に多いはずなのです。

2010年5月26日水曜日

乳腺術後症例検討会5 大盛況!



今日の症例検討会は病院内外、特に病院外からの参加者が多く、にぎやかで活発な討議が行なわれました。

今日の症例は、
①多発癌(乳頭腺管癌崩れの硬癌、微小浸潤の乳頭腺管癌、Paget病の3個の癌が存在)…実は一連の癌ではないかという異論も出されましたが、病理学的にはそれぞれの癌の間に正常の割面が存在し、多発癌と診断せざるを得ないとのこと
②嚢胞内癌のように見えた出血性嚢胞部分を伴う粘液癌
③3ヶ月前の乳がん検診(他院)で異常なしだったが、急速に増大したと思われる悪性度の高い中間期乳癌(充実腺管癌)
④化学療法が著効したトリプルネガティブの炎症性乳癌(乳頭腺管癌由来)…画像的には縮小はそれほどでもないように見えましたが、病理学的にはほとんどが線維化した組織に置き換わっていました
の4症例でした。

それぞれなかなか興味深く、教訓的な症例で勉強になったのではないでしょうか?
今回から、超音波画像に動画も導入してみました。これはE技師さんからの申し出でした。技師さんたちの手間はかかってしまいますが、彼女たちは自主的に頑張ってくれるので助かります。

これからも忙しい中、参加してくれる皆さんに”参加して良かった!”と思っていただけるような会にしていきたいと思っています。

2010年5月23日日曜日

平成22年度の無料クーポン券

昨年から始まった、4/1時点で満40、45、50、55、60才の女性に郵送されてくる、乳がん検診の無料クーポン券、みなさんの地域ではもう送られてきましたか?

札幌ではまだ対象者に送られてきていないようで、先日もクーポン対象者の方が通常の偶数年齢の(自己負担あり)検診を受けに来られていました。

昨年は郵送が夏にずれこみ、アピールも遅れたためかなかなか利用率が上がらず、結局2-3月になって慌てて申し込む受診者が殺到し、結局受診できない方も多かったという状況がありましたので、今年はなるべく早くに配布して一時期に集中しないように行政側も配慮して欲しいものです。

札幌市保健所のHPを調べてみると、6月中に送付予定とのことですのでもう少しかかりますね(http://www.city.sapporo.jp/hokenjo/f9sonota/coupon.html)。

もう、いっそのこと通常の乳がん検診対象者(偶数年齢)の女性全てを無料にすると簡単なのに…と思ってしまいます。郵送料もばかになりませんしね!

2010年5月19日水曜日

トリプルネガティブ(TN)乳癌に新たなバイオマーカー発見!

乳癌の術後補助療法は、ホルモンレセプター(ER)、HER2が陽性か陰性かによって、治療方針がおおむね決定されます。

つまり、
①ER陽性なら、ホルモン療法を行なう。抗がん剤は他の因子をみて併用するかどうか決定する。
②HER2陽性ならハーセプチン+抗がん剤を行なう。
③ともに陰性(トリプルネガティブ)なら抗がん剤は必ず必要(ただし抗がん剤に抵抗性のタイプには、有効な治療がほとんどない)。
というのが原則です。

TNにはバイオマーカーがないため、ホルモン剤やハーセプチンのような、その癌のタイプに特有な治療薬というのがない(だから抗がん剤に頼らざるを得ない)、ということが治療を難しくさせていました。

ところが今回ワシントン大学のGuojun教授らの研究で、TNで高頻度に発現しているバイオマーカーが確認されたという内容がProceedings of the National Academy of Sciencesにおいて報告されたのです。

この報告によると発見されたバイオマーカーは、LDL受容体関連タンパク質(LPL)6というものだそうです。このLPL6遺伝子が過剰発現しているタイプの乳癌は予後不良であり、調べてみるとTNに高頻度で発現していたということです。

もしこれが事実であり、この遺伝子の働きをブロックするような治療薬が開発できれば、予後不良だったHER2陽性乳癌がハーセプチンの登場で著明に治療成績が改善したように、TNのかなりの患者さんの予後が改善できる期待が持てます。

最近の分子標的薬の開発速度は早くなってきています。
近い将来、このような新しい分子標的薬が開発され、TNが治療に難渋する乳癌ではなくなる時代が来るに違いありません。

2010年5月15日土曜日

対側乳癌発見に対する乳房MRの有用性

乳癌と診断された患者さんに、同時に対側乳房にも乳癌が発見される(原発性同時性両側乳癌)確率は約2.5%くらいと言われています。乳癌を発見した際、その状況の把握についつい気を取られがちですが、対側乳癌は意外と多いため、その存在に医師や技師は注意が必要です。

通常、対側乳癌の発見はマンモグラフィ(石灰化など)や超音波検査による場合がほとんどです。しかし最近では術前に乳房MRを撮影する機会が増えたため、MR発見の対側乳癌もときどき経験するようになりました。

今回、米国メイヨー・クリニック放射線腫瘍学のJohnny Ray Bernard Jr.らは「新規の乳癌が片側乳房に発見された閉経女性では,MRIで対側乳癌が検出される率が閉経前女性より高い」との研究結果をBreast Journal(2010; 16: 118-126)に発表しました。
要旨は以下の通りです。

<対象・方法>
対側乳癌のMRIによる検出率を調べるために,乳房視触診やマンモグラフィで片側乳房にしか癌が発見されていなかった女性425例にMRI検査を実施し,そのデータを後ろ向きに検討した。

<結果>
①対象女性の3.8%で対側乳房に癌が発見された。これらの女性はすべて閉経女性だった。
②対側乳房に癌が検出される率が若年患者に比べ高齢患者で高く,70歳以上の患者129例の5.4%にMRIで対側乳癌が検出された。
③MRIで疑わしい病変が発見されたのは対象女性425例中72例で,このうち16例(22%)で乳房生検により対側乳癌(ステージ0~1期)が確認された。これらの癌は,一般的なスクリーニング法では発見されていなかった。対側乳癌と診断された16例中7例が70歳以上であった。


残念ながらこの報告からは、若年者の対側乳癌発見に対するMRの有用性は証明できなかったようです。

マンモグラフィは若年者の乳癌発見(特に石灰化を伴わない小腫瘤)にはあまり適しません。これは何度か述べているように、若年者の乳房は乳腺量が多く、高濃度に写ってしまうことに起因します。一方、MRは非侵襲的で、いろいろな角度の乳房断面を画像化できるため、高濃度の乳腺でも病変が指摘可能ではないかと期待が持たれています。将来的には若年者の乳がん検診に導入されるのでは、という声もあるくらいです(造影剤を使用すること、高額であること、時間がかかることなどがネックですが…)。ですから対側乳癌の発見においてもMRは有用だと思ったのですが…。

対側乳癌の発見と乳がん検診とは違いますが、MRがむしろ高齢者の対側乳癌発見に有用だったとの報告は若干意外でした。これは米国では超音波検査をあまり行なわないことも関係しているのかもしれません。実際、私の経験上も対側乳房の超音波検査による詳細な検索によって発見された対側乳癌はけっこう多いです。

MRと超音波検査のどっちが良いかは比較試験を行わなければ結果は出せませんが、とりあえず超音波検査で対側乳房の詳細な検査を行なった上で、MRのみに写る病変をさらにチェックするという方法で同時両側乳癌にも注意をしています。

2010年5月14日金曜日

”奇跡”

もし、あなた自身やあなたのまわりの大切な人がつらい状況にあるのなら、一度この曲を聴いてみてはいかがでしょうか?

”奇跡〜大きな愛のように” (さだまさし)
http://www.youtube.com/watch?v=G3xHHlUCCaU

これは、私の大切な友人からいただいたCDに入っていた曲です。

きっと乳癌という病と孤独に闘っているみなさんにも、力を与えてくれると思いますよ!

2010年5月12日水曜日

乳癌関連のイベント情報


今日、With You Hokkaidoの打ち合わせに行ってきました。

今年の北海道の夏は乳癌関連のイベントが目白押しです。

①6/24(木)-25(金) 第18回乳癌学会学術総会(ロイトン札幌、さっぽろ芸術文化の館)
医療従事者が主な対象ですが、一般参加も可能です。市民公開講座もあります。

②8/6(金) ピンクリボン in Sapporo 夏休みフェスティバル(大通公園)
大通公園のホワイトロックで開催されます。ゴスペルシンガーKiKiさんのステージなどが行なわれる予定です。夜はきっと今年もテレビ塔がピンクに染まることでしょう(写真は昨年のイベントの様子です)。 

③8/28(土) 第7回With You Hokkaido(札幌医大研究棟1階大講堂)
今回のテーマは「コミュニケーション」です。基調講演に引き続き、今年もテーマ別のグループワークを行ないます。医療費や社会保障制度についての講演も予定されています。また癒しのイベントももちろんあります。

札幌近郊の皆さんは是非、ご参加ください!

2010年5月11日火曜日

ピンクリボン・デザイン大賞作品募集中!

今日の朝日新聞からのニュースです。

朝日新聞、対がん協会などが主催しているピンクリボンフェスティバルでピンクリボン運動キャンペーン目的のポスター作品などを募集しています。今回が第6回ということですが、内容を簡単に転載します。

<募集内容>
乳がんの早期発見の大切さを伝え、検診を呼びかける作品

<募集部門>
ポスター部門
東京都コピー部門
ノベルティ部門(ミニトートバッグ)

<贈賞関係>
ポスター部門:最優秀賞1点(50万円贈呈)、優秀賞2点、入選2点、佳作20点
東京都コピー部門:最優秀賞1点(10万円贈呈)、優秀賞2点、入選2点
ノベルティ部門(ミニトートバッグ):最優秀賞1点(20万円贈呈)、優秀賞2点、入選2点
入賞者には、記念品を贈呈する予定。東京都コピー部門の入賞者には、東京都から副賞を贈呈。

私の中学生の娘も”応募しようかな〜”と言ってます。皆さんもいかがですか?

詳細はhttp://www.pinkribbonfestival.jp/とhttp://www.asahi.com/pinkribbon/event/design.htmlをご覧ください。

2010年5月10日月曜日

新しいタイプの乳房切除患者さん用パッド

乳癌患者さんの人工乳房やパッドのことは以前にも書きましたが、今回は新しいタイプの「パールパッド」という商品がセシールからインターネット販売されることになりました。開発したのは、水戸市の主婦内田まり子さんで、ご自身が乳癌の手術を受けた後に購入したシリコン製のパッドになじめなかった経験から新しいパッドの開発を考えたそうです。

この製品は、肌に触れる部分は絹で、中には直径3~4ミリの淡水パール、粒状の綿などが詰めてあります。パールが自然な動きをするため、痛みを感じやすいリンパ節付近まで保護でき、洗っても型くずれしない耐久性も持ち合わせているのが特徴ということです。

販売価格はパッド3500円、アンダーパッド1500円、専用ソフトブラ7500円(いずれも予定)と比較的安価です。シリコン製が合わないという方には良いかもしれませんね。なおサイズはM、Lの2種類とのことです。

問い合わせはセシールコールセンター(0120・70・8888)へ。

詳細はhttp://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=24547をご覧ください。

2010年5月8日土曜日

医療従事者の乳癌

以前から、キャリアウーマンには乳癌ができやすいという報告があります。これは、職業を持っていると結婚、出産年齢が遅れたり、出産数が少なくなりやすい、母乳を与える期間が短くなりがち、などのホルモン環境の影響が大きいと思いますが、食生活の影響(外食や飲酒機会が多くなりがちで高カロリー、特に高脂肪食を摂る女性が多い?)などもあるかもしれません。

実際、私たちの病院(関連病院を含む)では、職員の乳癌患者さんがけっこういます。開院以来、職員の乳癌患者は、覚えているだけでも医師、看護師、薬剤師、歯科衛生士、検査技師、調理師、医療事務、合わせて16人もいます。入れ替わりが激しく、就労期間がそれほど長いわけではないことを考えると多いような気がします。

先日研修に行った大学病院の薬剤部長さんが興味深いことをおっしゃっていました。
抗がん剤を取り扱う看護師の血液を調べた結果、手袋とマスクを使用して調剤や薬剤投与を行なっていたにも関わらず、エンドキサン濃度が有意に高かったというのです。看護師さんに流産率が高い傾向があることと関係があるかも…と、その部長さんはおっしゃっていました。エンドキサンが乳癌の発生に直接関係があるわけではありませんが(急性白血病、骨髄異形成症候群、膀胱がん、悪性リンパ腫、腎盂・尿管がんなどを発癌させる可能性があることは報告されています)、様々な化学物質や放射線を浴びる環境にいることが、癌を含めた健康被害を引き起こしている可能性は否定できません。

これだけいろいろな病気と患者さんに接してきていて知識も一般人より豊富であるはずの医療従事者ですが、少なくとも私の周りの人たちは自分の健康チェック、特にがん検診には無頓着の人が多いようです(乳がん検診はようやく受診者が増えてきましたが…)。医療従事者は、上で述べたようなリスクにさらされていますのでより注意が必要なのですが、なぜか自分は大丈夫!という妙な自信があるのかもしれません。

患者さんの健康を守るためには、まずは自分たちが健康でなければいけないですよね。
(こんなことを書くと、院内でもっとも不健康な医者がなにを言う!と言われてしまいそうですが…)

2010年5月5日水曜日

乳神神社




5/3-5に道東方面に行ってきました。

帯広と釧路の中間に浦幌という町があります。このあたりを運転中にふと”乳神神社”という看板が視界に飛び込んできました。すごく気になったので帰りに立ち寄ってきました。

ここの神社本体の名前は”浦幌神社”と言うそうです。乳神信仰の由来と浦幌神社での経緯は下記の通りです。

「もともと大正の中頃、浦幌町の山奥に1本のナラの大木がありました。この木の幹には、女性の乳房に似たコブが2つ付いていました。ある日、吉田さんという老婆がこの木を見つけ、「孫のため、母親に乳を授けて下さい。」と一心に祈願したところ、願いが叶えられたそうです。
その後、このご神木は倒れてしまいましたが、乳房のコブの部分が残ったため、昭和30年頃から地元の瀬多来神社でおまつりするようになりました。そして、昭和57年9月12日、乳神様の御神徳を広く世に広めようと市街の婦人14名が発起人となり、浦幌神社の境内に社殿を建て、御神体のコブを移しました。」

本来の由来は母乳がよく出るように、という思いで始まった乳神信仰ですが、子宝、安産、縁結びのほか、婦人病(おそらく乳癌も含むと思われます)の病気平癒にもご利益があるそうです。せっかくなので、お賽銭を入れて、「乳癌死亡率の低下」「乳癌罹患率の低下」「ピンクリボン運動のさらなる発展」をお願いしてきました。

乳神神社の詳細についてはHP(http://www.urahorojinja.org/chichigami.htm)をご覧ください。

2010年5月2日日曜日

乳癌との闘いかた〜積極的治療と緩和ケア

乳癌と診断されたとき、再発を告げられたとき、そして効果的な治療がなくなってしまったとき、患者さんがその状況をどう判断し、どう立ち向かっていくかはその患者さんの生き方や価値観に大きく影響されます。

乳癌と診断されたときの癌との闘い方は、ほとんどの方が医師の意見を重視して決めると思います。診断や治療方針に疑問を持ち、セカンドオピニオンを受けたとしても基本的には現在医学の標準的な治療を選択される方がほとんどだと思います。これは、診断された時点の乳癌はほとんどが治癒を目指せる状況ですので、もっとも確率が高い標準治療を選択することが安心だからだと思います。ごくまれに標準治療を拒否し、民間療法単独の治療を希望競れる方がいますが、結果はまず期待できません。結局、出血や悪臭、痛みに難渋して病院に来ることになってしまいます。

再発を告げられたときには、積極的な治療を受けない選択をされる方が少し増えてきます。
乳癌は様々な治療が有効なことが多く、もし奏効すれば再発後長期の生存も期待できることがあります。ですから多くの患者さんは、抗がん剤やホルモン療法を受けることに同意されます。しかし、非常に高齢で治療に耐えれない場合や状況がかなり深刻すぎる場合、積極的治療を断念せざるを得ない場合もあります。
また、再発した乳癌を完全に治癒させることがかなり困難であることは事実です。一見、治癒したように見えても再再発する可能性は高いからです。このような状況を考えて、つらい抗がん剤を受けて生存期間を延ばすということに納得できない方もいらっしゃいます。そういう方は、より安楽で副作用の少ない民間療法を選択されたり、緩和ケアのみの治療を希望されたりすることがあります。
私たち医療従事者側からすると、できるだけ副作用を軽減しながら延命できる治療を考えるのですが、もし患者さんが希望されるのであれば、そのような選択も考慮することがあります。また、積極的な治療をしながらでも緩和ケアの導入は常に視野に入れておきます。

そして、残念ながら積極的な治療が奏効しなくなり、効果的な治療がなくなってしまったとき、予後を推測しながら私たちは緩和ケアへのシフトチェンジを本格的に考慮します。しかし、正確な情報提供をした上で、緩和ケアへの移行をお話ししても、患者さん側がさらなる積極的な治療を希望される場合もあります。それは治験を含めた先進的な治療(がんワクチン、重粒子戦治療など)、エビデンスが不十分なのに癌に効果があると宣伝している治療、効果はあまり期待できないけど今まで使用していないレジメンなどです。
おそらく患者さんの心理としては、現状では治癒が厳しくても粘っているうちに新しい治療が受けられるようになるかもしれないという強い思いがあるのだと思います。

私は何度もこのようなケースを経験しています。私の信条として、基本的に患者さんには隠し事をせず、病状をそのままお伝えすることにしています。ですから、効果的な治療の選択を常に提示しながら方針を決めています。最後の一手を使う時にはもうこの先に期待できる治療がないことは患者さんもわかっていらっしゃるのです。それでも全面的に積極的な治療を断念したくないという思いが捨てられず、私にさらなる治療を求めてくるのです。

緩和ケアは決して消極的な治療というわけではありません。痛みや苦痛を緩和することはとても重要なことです。このような状況でさらなる積極的治療を行なった群と緩和ケアのみ行なった群では予後に差がないという報告もあります。これは積極的治療の効果がなかったともとれますが、緩和ケアが積極的治療と同等の延命効果があったともとれるのです。

このようなお話をしても緩和ケアへの完全移行を拒否し、積極的な治療を希望される場合、私は欧米では効果が認められているのに国内で承認されていないような治療(ジェムザール+カルボプラチンまたはシスプラチンなど)なども考慮しています。副作用が強い場合が多いので、本当はこのような状況では使いたくないのですが患者さんは文句も言わずに前向きに頑張るのです。本当に頭が下がる思いがします。

その一方で、患者さんにとって、本当にこの選択で良かったのだろうかという思いはいつも感じます。
「自分の説明が不十分だから、患者さんの選択を誤らせてしまったのではないか?」
「過度に期待を持たせてしまったから抗がん剤を受けるという希望を出したのではないか?」

そうならないように説明を尽くしたつもりでも、私の説明の中に、わずかな希望を見いだそうとしたことは確かです。緩和ケアを専門にされている医師にはおそらく理解できないでしょう。彼らはそういう選択を患者さんにさせてしまった私を間違っていると言うかもしれません。”もっと正確に事実を伝えれば、緩和ケアを選択したはずだ”と…。

でも私は情報をできる限り正確に伝えた上で、最後にどういう判断をするかは、患者さん自身の判断でいいと思っています。そしてその判断は、その患者さんの生き方そのものを反映しているようにも思うのです。


先日、本当に最後の最後まで闘った患者さんが旅立ちました。エネルギーの塊のようないつも元気な方でした。

好きなタバコは絶対にやめず、”痛みが出たらホスピスに行くから、それまでは積極的治療を受ける!”とご自分の生き方を通されました。幸い痛みは最後までなく、安らかな最後でした。

きっと今ごろ天国で大好きなタバコを吸いながら大きな声で多くの友達に囲まれながらお話をされていることでしょう。

近いうちに病棟スタッフでこの患者さんの経過の振り返りをする予定です。