2016年7月24日日曜日

乳頭温存皮下乳腺全摘術(NSM)は乳腺全摘だから局所再発しない?

今年の乳癌学会で、「乳房温存術か乳房再建術か?」というセッションがありました。

このセッションの中で、乳頭温存皮下乳腺全摘術(以下NSM)による一次一期再建は、温存術+放射線治療に比べ、”局所再発がない”というのが利点の1つだというお話がありました。

たしかに乳腺を”全摘”していれば、早期がんであれば局所再発はほとんどありません。しかし、実際に行なわれているNSMのほとんどは、真の”乳腺全摘術”ではありません。乳がんのオンコロジーをきちんと理解している乳腺外科医であったとしても、乳頭・乳輪直下の乳腺組織はわずかに残す(乳頭・乳輪の血流を保つため)のが基本であり、また通常の乳房切除術より皮下組織を厚めに残すことが多いですのでここでも乳腺がわずかに残る可能性があります。それでもほとんどの乳腺を切除していますので局所再発率はかなり低いとは思いますが、厳密に言うと”乳腺全摘”ではありませんので局所再発率は0%にはならないのです。

それ以上に問題だと思うのは、少なくともいくつかの施設で”皮下乳腺全摘術”と言いながらかなりの乳腺を残していることです。なぜそう思うのかと言いますと、北海道から本州まで行ってこの手術を受けてから戻ってきた患者さんを2人診療したことがあるのですが、2人とも切除標本の病理写真を見る限り全摘したとは到底思えないような切除乳腺だったからです。この標本ではほとんど部分切除(温存手術を少し大きくしたような)にしか見えないような感じで明らかに乳腺が残存しているはずです。これが全摘か…とびっくりしました。

この患者さんたちは、1人は”浸潤巣で断端陽性”だったためこちらで放射線治療を受けるように言われて戻ってきました。もう1人も乳管内進展で断端陽性だったため追加切除を行なっていましたが本当にそれで完全切除になったかどうかは不明です。いずれの施設もこの術式を数多く行なっているようですので、これで善しと考える流れが一部にあるのだと思います。ということは同じような考えを持った施設が他にもあるのかもしれません。もちろんこれは例外的な施設での手術であり、ほとんどの施設ではがんを残さないような配慮と説明をした上できちんとした手術をしていると信じています。

整容性を考えたら皮下組織は厚く残す方が良いに決まっています。しかし、あくまでもきちんとがんを切除することが前提のはずです。乳房温存術では完全切除できたとしても、残存乳腺からの多発がんの予防のために放射線治療を追加することが原則となっています。それなのにNSMで乳腺が多量に残存している場合には放射線治療は必要ないのでしょうか?にもかかわらず局所再発はないと断言できるのでしょうか?まあ整容性を重視するからNSMをするわけですので、全例放射線治療を加えたら整容性を損なうことになりますから明らかな遺残がない限り照射を併用しないのはある意味当然です。ただ乳腺全摘だから局所再発をしないという考え方はこの術式においては明らかな間違いであり、慎重なフォローが必要だということを執刀医は理解し、患者さんにも説明すべきだと思います。

根治性と整容性を両立させるのはなかなか難しいことです。私が診療した患者さんたちがきわめて稀な症例であることを願うばかりです。

20 件のコメント:

Unknown さんのコメント...

はじめまして。40歳。6月に乳がんで左胸の全摘手術をうけ、術後の抗がん剤治療を受けるべきか答えが出せず、ご相談させてください。
粘液ガン(乳管内進展あり)、腫瘍径6cm、リンパ節転移なし、核グレード1、ER(+)allredscore4+2、j_score3b、pgr(+/-)2+2 2、Her2(0)、MIB-1 index 20%、段転移なし、10年生存率87%抗がん剤治療+3%ホルモン剤治療+4%
以上の結果から、主治医の先生からは半年間の抗がん剤治療と五年間のホルモン剤治療をすすめられていて、抗がん剤治療を受けるかどうかは、よく考えて決めて下さいとのお話で、受けるべきかとても悩んでいます。
抗がん剤治療を受ける事になったら、今の仕事は仕事の内容的に抗がん剤治療をしながらでは難しい仕事の為、お休みも長期になり、復帰できるかどうかの不安があります。
なので、もしも可能性であればホルモン剤治療のみで頑張っていけたらと思うのですが、それだとやはり再発のリスクがかなり高まってしまうでしょうか?
私の粘液ガンのタイプは混合型?になって、予後があまりよくないタイプで、抗がん剤治療がやはり必要でしょうか?
粘液ガンは、抗がん剤があまり効かないタイプのガンみたいなのですが、それでも術後の抗がん剤治療は効果が得られるものでしょうか?
いくつも質問してしまい申し訳ありません。
情けないのですが、抗がん剤治療に踏み切れない理由が、乳がんで抗がん剤治療を受けた友人が、今だに生え揃わない髪の毛に悩んでいて、それも原因だったりします。
子供がいるのに、こんな事で迷ってしまう自分が情けなく思えてつらいです。

hidechin さんのコメント...

>Unknownさん
はじめまして。
粘液がんで抗がん剤が効きにくいのは純型の場合です。混合型の場合は通常の浸潤性乳管がんと同様に考えるべきです。さらにMIB-1(Ki-67)が20%とやや高めでPgRの発現も低めですので抗がん剤は考慮して良いタイプと思います。
抗がん剤治療後の脱毛と髪質に関してですが、確かに抗がん剤治療後に生える髪の毛は髪質が変わったり白髪が増えたりしますが、もう一度生え変わると髪質が戻ることもよくあります。
職場の問題もありますので迷うところですよね。でもお若いですのでこれからの長い人生をよくお考えの上で後悔のないようにご判断下さい。もちろんホルモン虜法のみが絶対ダメというわけではありません。
それではお大事に!

かあちゃん さんのコメント...

お忙しい中、ご返信本当にありがとうございました。
答えが出せず眠れない日々が続いていたので、ご返信を読ませていただき、大変参考になりました。
主治医の先生のお忙しい姿を見て、いつも不安に思っている事の半分も聞けずに診察室を後にし、後悔ばかりしていたので、次に行った時こそは、しっかり気持ちも伝えてみたいと思います。
実は、8月4日に抗がん剤治療を受ける事には決めてしまっていたのですが、自分の中ではちゃんと気持ちがまだ固まっておらず、迷っていました。
どんな抗がん剤が使われるかなどの説明もまだなく、それも不安な要因の1つでもあるのですが、そのような説明は、やはり抗がん剤治療前の先生との診察の時にあるものなのでしょうか?

hidechin さんのコメント...

>ああちゃんさん
もちろん治療方針が決定した時に説明されるべきです。
迷っているお気持ちも伝えた上で最良の判断を下せるようにお祈りしています。

めろん さんのコメント...

こんばんは。
ブログを読ませていただき、今回の記事は自分の状況と重なる部分があるのではと思い質問させていただきます。
数か月前非浸潤乳管がんで全摘手術を受けました。後日病理検査で、他への転移などは無かったのですが、断端陰性不明という結果がでました。担当医師は取りきれているだろうから追加の処置は必要ないという見解でした。
陰性という結果が出ていない以上、残っている可能性を重視しないのだろうかと非常に不安に感じています。そのことを訴えても心配しすぎと取り合ってくれません。
温存ではないのに断端の有無があることも疑問に思い、取り残したという事なのではと感じています。先生はどのように思われますか?追加切除や放射線照射などは必要ないのでしょうか?
ご見解をお聞かせいただけると幸いです。

hidechin さんのコメント...

>めろんさん
はじめまして。
乳房全摘をきちんと行なったとしても広範囲の乳管内進展がある場合、皮下の剥離面で近くまで乳管内進展が及んでいると断端の判断が難しい場合があります。この時に完全切除できているという根拠となるのは、全摘をする時にきちんとした層で切離したということです。正確に言うと乳腺は浅在筋膜浅層までに存在しますので、皮下の剥離でここまできちんと切除した確信があるのかどうかということが重要なのです。私が経験したNSMの患者さんは明らかに乳腺が遺残する層で切離していました。
めろんさんの場合、病理所見、特に切り出し図を見ていないので申し訳ありませんが私にはなんともお答えしかねます。
もし疑問をお持ちなら、セカンドオピニオンを申し出てみてはいかがでしょうか?

めろん さんのコメント...

ご返信ありがとうございます。
病理の結果の説明時に、乳腺がかなり広がっているタイプなのでこのようなことはありえるということでしたが、それを見越して残らないよう切除するのが全摘手術なのではという思いが拭いきれません。こういうケースは稀なのか、ネット上で検索してもほとんど見つけることが出来ず、唯一この記事に辿り着き似たケースかなと思いましたので、質問させていただいた次第です。やはり切り出し図などを見ないとお答えは難しいのですね。承知いたしました。
グレーな結果のまま放置しておくことにどうしても納得できませんので、アドバイスをいただいたセカンドオピニオンを受ける方向で考えたいと思います。
お忙しい中、本当にありがとうございました。

hidechin さんのコメント...

>めろんさん
問題なければいいですね。それではお大事に。

匿名 さんのコメント...

hidechin先生、はじめまして。
めろんさん同様、全摘時の断端陽性に関しての情報が見当たらず、こちらで質問させていただきます。

現在乳がんの診断を受けて、手術前の受診をしている段階です。
全摘で切除時にエキスパンダーの挿入を希望しているのですが、"エコー、MRIから判断すると浸潤は少なそうだが乳管内で広く広がっているようなので断端陽性になるかもしれない、触診ではいけそうな感じだが非常に悩んでいる"とおっしゃっていました。

全摘なのに断端陽性になるというのが理解できなかったのですが、"エキスパンダーを挿入しようとすると全摘のみの場合と比べて必要な切除が十分に行えない"ということなのでしょうか。

直接担当医師に質問するべきなのですが、施設や医師の方針でできないのであればセカンドオピニオンを求めたいと思う反面、確実な切除の為にできないかもしれないと考えてくださっているのならばこのままお願いしたい、でも一期二次再建の希望も捨てきれず、少しでも理解できればと思い質問させていただきました。

よろしくお願いします。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
初めまして。
施設によって考え方は少し異なると思いますが、一般的に一次再建をする場合、整容性を考えて皮下脂肪を少し厚めに残す施設が多いと思います。私たちの施設では、がんをきちんと切除することを大前提で考えていますので、MRなどで乳管内を広く広がっている可能性が高いと判断した場合は、あまり皮下組織を厚く残さないように全摘をしています。
匿名さんの場合もそうなのでしたら、皮下組織を薄めにするように(通常の全摘と同じくらいに)すれば良いだけの話です。その理由だけで二次再建にする必要はないと思います(通常の全摘の厚さで切除するのであれば一次でも二次でも同じです)。あとは執刀医の判断になりますのでよくご相談の上でお決め下さい。

匿名 さんのコメント...

hidechin 先生、ご回答をいただきましてありがとうございます。
次回、もう一度希望を伝えて一次再建を検討できないか、他に理由があるのか等を聞いてみたいと思います。

次回の診察は形成外科なのですが、一次二次といった判断は乳腺外科の先生とお話するものなのでしょうか。
また、通常の全摘と同等の皮下組織を残した場合の一次再建ですが、二期再建にした場合と比べて整容性や経過が不利となるものでしょうか。(皮下組織が薄い分、切除後暫くしてからの方がよいといった考え方はあるのでしょうか)

重ねての質問でお手数をおかけしますが、先生のお考えをお聞かせいただけませんでしょうか。
どうぞよろしくお願いします。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
なかなか文章ではうまく伝わらないでしょうか…。
本来再建の有無に関わらず、乳房全摘術は同じ手術のはずなんです。ただ一次再建をする場合は、どうしても整容性を重視して皮下組織をやや厚めに残す施設が多いということです。逆に言うと、再建を前提としない乳房全摘術でも不用意に皮下組織を残すと乳管内進展の激しいがんの場合は断端陽性となる可能性もあります。

ですから二次再建を予定していたとしても皮下組織を厚くしてしまえばがんの遺残の可能性が高くなるのは一次再建の場合と同じなのです。まずはきちんとがんを治しましょう、手術の結果を見て二次再建を考えましょうというスタンスであれば皮下組織は薄めにすると思いますのでがんの遺残の可能性は低くなります。であれば一次再建を選択して皮下組織を薄くする場合と整容性もがん遺残のリスクもほぼ変わりません。匿名さんの場合は広範な乳管内進展が疑われるということのようですので、乳房全摘は一次再建でも二次再建でも薄めにしなければならないということになるのだと思います。私が言ったのはそういう意味です。おわかりいただけましたでしょうか?
(きわめて例外的に薄く皮下を剥離しても断端陽性と判断されることがありますが、この場合は放射線照射が必要になりますので、一次再建の場合はちょっとやっかいな場合があることを念のため付け加えておきます)

また二次再建の場合、皮下組織を薄くした場合と厚くした場合で再建開始の時期はあまり変わりません。ただ皮下組織が厚い方が創の状態(伸展しやすさ)は良い場合が多いですのでその後の生理食塩水注入のスピードは早いかもしれません。でも皮下組織を薄めにしたからと言って特に大きな支障があるわけではありません。

なお一次、二次の選択は乳腺外科医が判断することもありますし、形成外科医が判断することもあります。施設によっても異なるとは思いますが、最初から一次再建の適応があり、患者さんが望んでいる場合は私たちが判断して形成外科医の診察にまわしますし、一次か二次か、または再建自体を迷っている場合は形成外科医と相談してから決めるように患者さんにご説明しています。

以上です。納得できる答えが見つかると良いですね。それではお大事に!

匿名 さんのコメント...

hidechin 先生、重ねての質問にもご丁寧にお答えいただきましてありがとうございました。
疑問に思っていた点、自分の状況が色々と理解できましたので、先ずは次の診察の際に希望を伝えてお話ししてみます。
心に引っかかる点を残さず、理解・納得しながら進んでいきたいと思います。
お忙しい中、貴重なお時間をいただきましてありがとうございました。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
そうですね。大切なのは主治医とよくコミュニケーションを取ることです。
それでは治療頑張って下さいね。良い結果をお祈りしています。

匿名 さんのコメント...

皮下乳腺全摘術について調べています。

昨年4月末に非浸潤性乳がんで部分切除を受けました。今月になって5ミリほどの石灰化が見つかり、マンモトーム生検で局所再発が分かりました。手術を受けることになっていますが、全摘か乳頭温存皮下乳腺全摘術とシリコンによる一時再建を受けるか決めるよう言われて迷っています。

非浸潤性なので、皮下乳腺だけを摘出するだけで十分で、全摘よりリスクはあるものの、再発の可能性は少ないので、皮下乳腺だけを取って、一時再建すればよいと言われています。

しかし私は少しでも再発の危険性を抑えたいし、でも安全に残せて再建できるならそれも魅力的だし、と迷っています。両者の再発率の違いがあれば教えてください。また、こうした時に何を基準に決めればいいのでしょうか。手術は一ヶ月後の予定です。

ちなみに再発したのは昨年のガンの位置と近く、タイプも同じコメド型でグレード3でした。昨年、術後に放射線療法を受けています。センチネルリンパ生検は陰性、断端陰性、トリプルネガテイブでした。一昨年から何度も石灰化やシコリができ、その度にマンモトームなどの針生検を、もう6回うけています。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
初めまして。

なかなか判断に迷うケースですね。実際に画像も病理結果も見ていませんので正確なことを申し上げることは困難です。

乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘をよく行なっているDrは、乳房全摘に比べて局所再発率はそれほど変わらないと言っていますが、この手術を受けて浸潤がんでがんが遺残した患者さんやとても乳腺全摘とは呼べないほど乳腺を残している患者さんを見かけることがありますので、手術の方法(皮下の組織をどのくらい残すか)によっても異なると思います。

匿名さんの場合、一度放射線治療を受けていますので、原則的には人工物の乳房再建は適応外のはずです。これはインプラントの露出などのトラブルが通常より多く、皮膚の進展も悪いために術後の変形も起きやすいためです。この辺りの説明は受けていますか?放射線治療後でインプラントの再建をする場合は、このトラブルを予防するために皮下組織を厚く残すことになると思います。ということは乳腺組織の遺残の可能性も高くなるということです。

元々のがんの悪性度が高いですので再発のリスクを残すことは少し心配ですよね。
もし今後出産予定がないのでしたら、まずは通常の乳房全摘をして、後日自家組織を用いた二次再建を行うという方法もありますので選択肢の中に入れた上でご判断ください。

取り急ぎ以上です。

匿名 さんのコメント...

早速のお返事ありがとうございました。よく分かりました。

放射線治療をした後のインプラントでの乳房再建が適応外という点については伺っていませんでした。私はもともと対象とならないケースということですね。

たった5ミリのものを取るのに全摘するのは大げさなような気がしていましたが、再発したということは、前回取り残した小さいガンがあるかもしれませんし、放射線を受けても生き残ったガンというのが嫌な感じです。先生には、もし浸潤していない今全摘するなら、放射線治療もリンパ節の切除も抗癌剤治療も必要ないと言われました。悪性度が高いこと、インプラントのトラブル、再発のリスクについては説明を受けました。全摘手術は怖いし、体の形が変わることになりますが、もともと適応外の手術より、やはり思い切って全摘する方向で主治医の先生とお話しようと思います。

乳腺を取るだけの手術と全摘との再発率の違いをお尋ねしましたが、私一人に限って言えば再発するかしないかの二つに一つということに気づきました。主治医の先生はまだ若いのだから乳腺を取って再建すればいいとおっしゃいましたが、だからこそ少しでも不安の少ない方を選んで1日も早く元気になろうと思います。

すっきりしました。ありがとうございました。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
放射線治療後の人工乳房の再建についてですが、実際は患者さんに十分説明の上で行なっているケースもあるかと思います。なお、最新のガイドラインでは、放射線治療後の症例は適応外になっていませんでしたので訂正いたします。これはおそらく様々な要望に沿って内容を変更したためかと思います(当初は合併症のリスクを考慮して照射後は避けるようになっていたはずです)。ですから、多少変形しやすいことや皮弁を薄くした場合にインプラントの露出などのトラブルが起きやすい(皮弁を厚くすると乳腺やがんの遺残が起きやすい)ということを理解した上でインプラントによる一次一期再建を受けるのも1つの選択肢かと思います。
ただ、再発のリスクと秤にかけなければなりませんし、判断は難しいかと思いますが、もし迷っているなら前回も書きましたがまずは全摘をした上で自家組織による二次再建を考えてみても良いと思います。お若いのでしたらなおさら私はそう思いますよ。
それではお大事に!

匿名 さんのコメント...

ご丁寧にありがとうございます。

放射線治療を受けていてもインプラントが入れられるということですね。でも、私はやっぱり全摘にしたいと思います。

胸が無くなるのは怖いですが、放射線治療の後のインプラントのトラブルや再発のリスクを、ずっと抱えていくのも私には勇気のいることです。もちろん、もう片方の乳房もあるし、再発のリスクはゼロにはならないということで、全摘しても検査は続けなければならないとは言われましたが、少しでも不安の少ない方にしたいと思います。既に今日、そう主治医に伝えました。

手術が終わって元気になったら、新しい服を買ってイメチェンしようかと考えてお店を見たり、乳がん患者用の下着のサイトを見たり、今日は診察の後そんなことをしていました。先生のおっしゃる自家組織による二次再建についてはよく調べて主治医と話してみます。ちゃんと納得して手術に臨みたいと思います。

ご丁寧な回答を本当にありがとうございました。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
匿名さんのお気持ち、よく理解できます。
手術が順調に終わり、前向きな人生を歩まれることをお祈りいたします。
それではお大事に!