2013年12月19日木曜日

針生検で鑑別困難?

乳腺疾患の診断は、触診、画像所見、病理学的検索で行なわれます。

特に病理学的検査の比重は大きく、最終判断の根拠となります。病理学的検索方法には大きく分けて4つあります。

①細胞診…病変に細い針(21-22G)を刺して注射器で吸引して引けた細胞を見て元の病変が良性か悪性かを”推定する”検査です。あくまでも推定診断ですので、間違いということもあり得ます。画像検査との整合性がなければ無理に診断せずに次の手段に進むべきです(施設によっては細胞診をしないところもあります)。浸潤がんの場合はだいたいはこの検査で診断がつきます。

②針生検(CNB)③吸引組織生検(VAB)…14-18Gという太さの針で組織を切り取ってくるのがCNB、8-14Gという太い針を穿刺して側孔から陰圧をかけて吸引して切り取ってくるのがVABです。組織を直接診るので通常これが最終診断となりますが、乳腺疾患、特に乳管内乳頭状病変(乳管内乳頭腫や非浸潤がん)の鑑別診断は非常に難しいため、これらの検査を行なっても確定診断に至らないことがあります。特にCNBではVABに比べると組織採取量が少ないために、時に”鑑別困難”となるケースが出てきます。

④外科的生検(切開生検、切除生検)…病変の一部または全体を外科的に切除して病理検索する方法です。病理検索する量が②③に比べるとはるかに多いため、これは最終診断となります。昔は細胞診の精度が低かったため(診断できる医師や細胞診断士が少なかった)、しこりがあればすぐに外科的生検を行なっていた時代がありました。最近では上記の検査法が普及したため、確定診断に④を要するケースは非常に少なくなっています。ただし、どうしても診断がつかない場合や、仮にCNBで良性となっても分泌があるために切除が必要とわかっている場合などはCNBやVABをせずに外科的生検(Microdochectomyなど)を行なう場合もあります。

明らかな浸潤がんの場合は細胞診で診断がつきますし、非浸潤がんなどの場合でもCNBを行なえばだいたいは診断可能です。ただ上で述べたように数多くの乳腺疾患を扱っているとたまにCNBでも良悪の鑑別が難しい場合が出てきます。こういうケースで病理医が無理に診断しようとすると誤診が生まれる原因になります。私たちの施設では、このようなケースでは病理医と乳腺外科医でカンファレンスを行なって、必要があれば東京の坂元記念クリニックにconsultationをお願いすることにしています。VABや外科的生検を行なっても良いのですが、坂元乳腺クリニックには日本の乳腺病理の第1人者の先生方がそろっていますので、CNBの組織で確定診断ができれば患者さんの負担も少なくてすむからです。

最近、またそのようなケースが発生しましたので病理医に依頼して送ってもらいました。最終診断には少し時間がかかりますが、あっても非浸潤がんですので多少待っても大きな問題にはなりません。おそらく非浸潤がんだとは思うのですが、できればconsultationで最終診断がつくことを期待しています。

29 件のコメント:

匿名 さんのコメント...

人間ドックでAC領域に1・3センチくらいのしこりのないものがエコーだけに写りました。
細胞針の結果、「鑑別困難でごくわずかに異型細胞を認める」とのこと
大学病院を紹介され2度目の細胞針
結果「腺管状や腺房状あるいは軽度の重積性を示す小集塊が採取されています
筋上皮細胞が存在し二相性が保持されています。
しかし核は緊満感、肥大した核小体が含まれアポクリン化生細胞と考えますが
重積性を示すことからアポクリンへの分化を示す
低悪性度の非浸潤性乳管癌の可能性が否定しきれません。
と再び鑑別困難に。。。
次に先日のマンモトームの結果が
マンモトーム8片で
乳管過形成、腺症、閉塞性腺症、線維腫腺症および授乳期変化の多彩な像が混在する乳腺組織が採取されています。
乳腺症と考える変化で標本の範囲には腫瘍性病変を認めさせん
と出ました。。。。
主治医からは、エコーの画像だけでも非浸潤性乳管癌の疑いが高いといわれ
細胞針でも同じ結果がでていたので、、、
いきなり良性といわれても不安ばかりです。。。
おまけに、マンモトームの針の失敗もありましたし。。。
次は半年後の経過観察ですが
癌であった場合ちらばりが不安です。。。
結果を信じればよいのかどうでしょうか

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
乳腺症であれば細胞診で鑑別困難になるような増殖性の強い病変(乳管過形成など)を伴うことがありますので細胞診の結果と矛盾する所見ではないとは思います。アポクリン化生も乳腺症の典型的な所見の1つです。さらにマンモトームは組織採取量が非常に多いので、通常はこの検査経過であれば良性と診断するのが普通だと思います。
あとは、マンモトームがきちんと病変に当たっているのかどうかという問題だけですが、これを疑い出すときりがありません。画像の読みもマンモトームがきちんと当たっているかどうかもネット上でのご相談では判断しかねます(トップページの注意事項にも書いてありますように)。もし疑問が残るのでしたら直接担当医にご確認下さい。
以上です。

匿名 さんのコメント...

hidechin先生、早急にありがとうございます
焦ってしまいすみませんでした
マンモトームでの細胞の散らばり等の不安を抱えながら検査を受けたのですが
グイグイ押されながら「あれ、行き過ぎた?」
「戻します」と言われ「大丈夫ですか?」と聞いても返事してくれず適性な検査だったか不安でしたきりがないですね
二回の細胞針の結果とマンモトーム結果は矛盾がないのですね
ありがとうございます

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
両者に矛盾はありません。ただし、適切な生検だったかどうか(病変に当たっているかどうか)については担当医にしかわかりませんので、繰り返しますがご心配でしたら直接ご確認願います。

匿名 さんのコメント...

はじめまして。
12月18日に第1子を出産しました34才女性です。
出産翌日より授乳を始めましたが、ブルーベリーのようなどす黒い血乳が両乳首から出ていました。(1本でなく、両乳首とも4~5本)
助産師は、私が妊娠中マッサージ等していなかった為、準備不足の母乳でひたすら絞ればいずれ血乳は止まる。問ないとのこと。
確かに授乳前絞り、娘にも血乳を吸わせて、出産後三日目には初乳が出始めました。
しかし血乳が大量だったのと、「こんなどす黒い血乳久々だわ」と言われたのが気になり、調べていて乳癌の初期に血乳があるのを知りました。

ここから質問なのですが助産師には心配ないが、自分で気になるなら乳腺外来を探して自己判断で受診して。授乳中だとなかなかみて貰えないけど。と言われてます。
先生のご意見を伺います、やはりこの症状は受診した方がいいと思われますか?
(退院して1週間、バタバタの毎日で、体もまだしんどい為、行くなら一ヶ月検診終えてからかな、と思っています)
また、乳癌だった場合、母乳を、与えている娘への影響はあるのか?
また、検査をして貰うため、血乳(授乳していて胸が張って揉んだりすると、まだたまに今は鮮血や薄い血が出る時あります)が付着したティッシュとか持参したほうがいいですか?
もしくは血乳じたいが出ている時の受診の方が、癌検査しやすいとかありますか?(その場合、母乳が軌道にのって血乳が出なくなる前に受診した方がいいのかなと思ったり…)

すみませんがアドバイスいただけませんか?

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
まず、明らかな血液の混入が続くなら、早めに(年明けにでも)乳腺外科に受診した方が良いと思います。両側で多孔性という経過からは乳がんとしては典型的ではありませんが、念のため確認しておいた方が良いと思います。授乳期の検査には一定の制限はありますが、とりあえず分泌物の細胞診と超音波検査は受けるることができます。
血液が混じった母乳の証拠(ティッシュなど)は常に出ていないのであれば持参すると参考にはなります(それを細胞検査に提出することはできませんが)。
受診時に血液が出ていなければ細胞検査はしないこともあります。
血液の混入が完全に止まってしまえば授乳に伴う一時的な出血だったのかもしれませんが、出血量も多かったようですのでご心配でしたらやはり受診することをお勧めします。
なお乳がんだった場合でも母乳は飲ませても問題ありません。以上です。

匿名 さんのコメント...

丁寧な返信頂き感謝致します。
年明けに受診してみる決心がつきました。
何より心配でした、母乳は飲ませても問題ないとの事でひとまず安心して授乳を続けられます。
年の瀬のお忙しい時期に有難うございました。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
何ともなければ良いですね。お大事に!

匿名 さんのコメント...

Hidechin先生
初めまして Oです

質問ですが、CNBや細胞診をやらないでいkなり外科生検は一般的にありえますか?また、外科生検のデメリットはありますか?

組織をいじると癌が悪さするといった情報もネットにあります。そのようなエビデンスはありますか?


市の検診で引っ掛かり、中規模の病院の乳腺外来へいきマンモとエコーをとりました。一センチぐらいの何かが映っていました。その結果をみて、乳ガン疑いでプローベを言われました。乳腺専門医がいうには、針を指す方法もあるけど、それだと組織が残ったままなので検査と一緒にとったほうがいいとのせつめいでした。

今でこそネットで調べて知識はあるのですが、sの当時は無知だったので医師のいうことに疑問がなかったです。医師も外来で局所でできるから!とさらりと言ったのであまり大事のようなきがしませんでした。
デメリットについても傷のことぐらいしかいわれませんでした。

私の画像をみているわけではないので、答えにこまりましたらもうしわけありません。先生の経験上そういうこともあるかおききしたいです。宜しくお願いします。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん(Oさん)
はじめまして。
まずがんを生検などで刺激すると暴れ出すというのは相当昔に言われていたことです。そのようなエビデンスはありません。
ただ、細胞診や針生検をせずにいきなり切除生検をするのは非常に稀なケースです。嚢胞内乳頭状病変であれば細胞診でも針生検でも診断がつきにくい場合がありますのでいきなり切除生検という選択はあり得ますが、通常は細胞診くらいはしてから行なうことが多いと思います。充実性病変であれば通常は細胞診や針生検を行なった上でどうしても診断がつかない場合に切除生検を行なうのが今では普通だと思います。
画像を見ていないのではっきりしたことは言えませんが一般的な考え方としては以上です。

匿名 さんのコメント...

先生 こんばんは Oです
詳しく説明してくださりありがとうございます
嚢胞内乳頭状病変とはいわれておらず乳腺腫瘤でがんの疑いのための検査とだけいわれています
画像をみてなにか思うことがあってのことだと思います。CNBなどをやってもグレーで結局外科生検ということもあるようですので身体的負担はありますが、確実判定という意味では外科生検が一番だと思います。前向きに検査に臨もうと思います

ネットでは間違った情報もあります
このようなブログの存在が、不安で眠れない患者にとってはありがたいことです

ありがとうございます

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
針生検ではなぜだめなのかをもう一度確認して納得した上で検査、治療を受けることをお勧めします。
それではお大事に。

匿名 さんのコメント...

おはようございます。
色々調べていたら ここにたどりつきました。
先日、乳癌検診を受けたら エコー検診で8×6ミリくらいのしこりが見つかり細胞診を受けました。
結果、乳菅内の良性乳頭状病変が示唆される… と書いてありました。
これは 何が考えられますか!?
30代前半で 母は乳癌でした 幸い0期と言うことで 手術した今はとても元気ですが、
私も 癌になるなではと心配です。

よろしくお願いします。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
乳管内乳頭状病変の代表は、良性では乳管内乳頭腫、悪性では非浸潤がんです。
現時点では良性とも悪性とも言えません。乳管内乳頭状病変の診断は細胞診や針生検でも難しい場合があります。よく調べてもらって下さい。
良性だと良いですね。それではお大事に。

匿名 さんのコメント...

こんばんは、始めまして。Yです。
32歳 独身 出産経験なしの女性です。先月12月17日に人生で初めて市の乳がん検診に行き、超音波検査をしました。その場で右胸に1.2cmのしこりがある為すぐに精密検査を勧められ、2日後にマンモグラフィーと細胞診をしました。結果は、嚢胞内に充実性腫瘍がある。腫瘍の中に癌化している部分があるかもしれないから嚢胞を全部切除して調べないとわからない。の結果でした。
今月1月7日に局所麻酔で切除手術をする予定なのですが、どうしても不安な点があり質問させていただきました。
マンモグラフィーや超音波検査の画像の説明も何もされておらず、手術も何センチ位切る説明や費用の説明もしてもらえませんでした。その場で質問しなかった自分が悪いのですが、手術と聞いて頭が真っ白になってしまったので聞く事ができませんでした。
こんなにもトントン拍子に手術をしていいものなのか。傷は残ります。と言われているだけに、できれば切りたくはないのですが...。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん(Yさん)
はじめまして。
細胞診や針生検で診断が難しい代表がこのような嚢胞内腫瘍です。通常細胞診で鑑別困難な場合は針生検を行ないますが、このような病変では針生検でも判断が難しい場合があることと、針生検で嚢胞内に出血してけっこう腫れてしまうことも時にあるため、針生検をせずに摘出生検を行なう場合はあります。切開する長さは、腫瘍の周囲にどのくらい正常乳線をつけるかによって変わります。これはどの程度悪性を疑っているかで変わることもあります。
なお費用は、電話で事務の方に聞いてみるとおよその額は教えてくれると思います。画像の説明は簡単にかもしれませんがされているのではないですか?(”嚢胞内に充実性腫瘍がある”と言われているのですから)もし診断や手術の必要性、術式などに疑問があるのでしたら、もう一度手術前に説明を受けることをお勧めします。以上です。

匿名 さんのコメント...

乳ガンの疑いで針生検をしました。医大でやりましたが、責任者のドクターが問診、触診、同意書の説明のあと、別室でいきなり若い医者がエコーでしこりを確認しました。その医者はしこりの位置がわかっておらず、責任者の医者が口で説明。その後いきなり若い医者が針を刺しました。帰宅してバンドエイドの場所を確認すると、しこりの位置からだいぶ離れた場所に針の跡がありました。よくわからず刺していたように思えて仕方ありません。来週結果ですが、信用できないのでもう一度検査してもらったほうがよいでしょうか?

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
エコーで見ながらの針生検は、穿刺部位から腫瘍まで少し距離があるのが普通です。なぜなら腫瘍近くから急角度で穿刺すると深く刺さって筋肉を貫く危険性があるからです。ですから平行に近く穿刺ラインを取るために少し離れた位置から刺すのです。
実際に当たっているのかどうかまでは私は推測のしようもありません。がんという診断がつけば当たっていたことになりますが、良性という診断だった場合には本当に当たっているのかどうか確認が必要かと思います。
以上です。

匿名 さんのコメント...

こんにちは。お忙しい中、早々の返信ありがとうございます。先生の分かりやすい説明で納得しました。明後日結果次第で、他の病院に転院も考えます。
生検後の転院はスムーズにいくでしょうか?
結果によっては転院先でもう一度生検をしたほがよいと思われますか?

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
転院はきちんと紹介状をかいてもらい、検査結果のデータと組織標本のプレパラートを貸してもらってからするようにして下さい。
誠実な病院であれば紹介を拒否することはないと思います。もし拒否するようでしたら診断過程に問題があると考えて良いと思いますので、その際は再度生検を受けることも考えて良いと思います。以上です。

匿名 さんのコメント...

お忙しい中、毎回早々の返信ありがとうございます。
検査結果は『乳管内乳頭腫』ということでした。疑問に思っていたことは主治医に話し、誠実に対応してもらえたので納得しました。経過観察ということでしたが、私の中では数パーセントの確率でも悪性の可能性があるならしこりを取りたいと主治医に話し、来週今後の方針を決めることにしました。リスクについては、もし悪性だった場合、もう一度手術をすることになるということだと聞きました。hidechin先生だったらこのような場合どうされますか?良性と考えるものはあえて切除は進めないのが普通ですか?切除してもし悪性だった場合広がることはないですか?私の考えをどう思われますか?

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
乳管内乳頭腫と診断されたのであれば命中している可能性が高いと思います。
たしかに乳管内乳頭腫と乳がん(非浸潤がん)は針生検で鑑別が難しいことがあります。それでもほとんどの場合は正しく診断されているはずです。画像的に悪性を疑うのに乳管内乳頭腫と針生検で診断された場合は摘出まで行なうことはありますが、非分泌症例で画像的にも乳管内乳頭腫と診断されていた場合は全例切除するわけではなく、経過観察しているケースも多いのです。このあたりは病理診断への信頼性と乳腺外科医の経験から来る判断になるかと思います。
匿名さんの場合に切除を勧めるかどうかは画像も病理結果も実際に見ていませんので申し訳ありませんがお答えすることはできません。もし疑問があればセカンドオピニオンは考えても良いと思います。なお切除生検をしたからと言って広がるということはあまり考えなくて良いと思います(再手術で適切な処置をした場合)。以上です。

匿名 さんのコメント...

こんにちは。毎回早急に返事をくださるので、経過を報告したくメールいたしました。10月20日に聞いていただいたりさと申します。(今まで匿名で失礼しました)
前回は針生検の結果、乳管内乳頭腫という診断で先日やったMRIの結果も良性で、良性のものをあえて取る必要はないということで、経過観察で半年後の受診になりました。主治医の中ではデータすべて含めて良性でよいという診断でした。悪性は5パーセント以下、1パーセントくらいだそうです。私の中では良性でも切除することばかり考えていたので、本当に経過観察でよいのか悩んでいます。両親に話したら、きりがないから今すぐ取る必要はないのでは?と言われました。
先日hidechan先生に相談させていただいた時、良性でも数パーセントの悪性ということもあるので切除するという感じに私はとらえていましたが、MRIの結果も良性という場合、それでも数パーセントの悪性を疑って切除するべきでしょうか?
それとも経過観察で様子を見てもよいでしょうか?hidechan先生は画像データを見ていないので、なんともはっきりとは言えないと思いますが、いろんな先生の意見を聞きたくて相談させていただきました。ちなみに無分泌です。
お忙しいところ申し訳ありません。よろしくお願いします。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん(りささん)
前回書きましたように、画像所見と針生検結果が一致した場合は経過観察をすることもよくありますので主治医の先生の判断は問題ないように思います。その場合も慎重に経過を見るのは言うまでもありません。
ただ最終的に切除までするかどうかは患者さんとの話し合いで決めています。不安が強い場合は切除までして確認することもあります。もし不安が強いのであればご相談なさってみてはいかがでしょうか?

匿名 さんのコメント...

こんにちは。りさです。いつもありがとうございます。あれからhidechin先生のコメントを参考にいろいろ考えましたが、しこりはまだ5㎜と小さく、オペで2度も傷をつけることよりも、経過観察をしていく中で自分でも気を付けて様子をみていくようにします。私の不安な質問に丁寧に説明していただき、本当にありがとうございました。また変化があった時は相談させてください。hidechin先生も頑張ってください。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん(りささん)
了解しました。
少しでもお役に立てたならうれしいです。
お気遣いありがとうございます。それではお大事に!

匿名 さんのコメント...

はじめまして。46歳、Mです。相談よろしいでしょうか?
2ヶ月前に急に大きなしこりができ、日にちが経つにつれて胸全体にしこりが大きくなったきたのと(手でつかんだら7cmぐらい)時々刺すような痛みやチクチクした痛み、張りが強くて痛かったので乳腺外科へ行きました(この時は乳頭からの分泌はありません)。
エコーとマンモと針生検をしました。マンモではグレーの大きな嚢胞がうつっていました。
針生検の後、刺したところから茶褐色の液体がいっぱい出てきてしばらく止まりませんでした。ガーゼを何回も交換していました。この時、中身の液体をだいぶ出してもらったのですが、まだ大きなしこりがあります。
急にできた胸の大きなしこり、嚢胞内の液体が茶褐色だと乳がんの可能性が高いと聞きました。私の場合も乳がんの可能性が高いでしょうか?
あと、針生検した次の日からお風呂で胸を洗うと乳頭から出血(赤色)があり、押すとかなりの量の血が出ます。血をだいぶ出すと胸の張りが楽になるのですがやらない方がいいですか?

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
お聞きした経過からは、単なる嚢胞なのか嚢胞内に乳頭腫やがんがあったのかはわかりません。ただ抜いてもすぐに溜まってきたり、乳頭から血性分泌が出たりしていることから、針生検によって出血しているのは間違いないと思います。自然に止まらなければ外科的処置が必要になりますので早めに受診した方が良いと思います。私も他院で嚢胞内乳頭腫に針生検をして大きな血腫になってしまったケースを経験しています。
なお、排出している液体が茶褐色だったり乳頭からの分泌が血性だったりしていること自体は針生検で出血したあとであれば悪性という根拠にはなりません。以上です。

匿名 さんのコメント...

お忙しい中、ご回答していただきありがとうございます。
乳頭からの出血の件は、血腫にならないためにも診察日を待たずに病院へ行きたいと思います。ありがとうございます。
嚢胞内の液体は、私が見たものだけでは判断出来ないという事ですよね。検査結果が出るまでの間、不安すぎて漠然とした内容だけで質問してしまい申し訳ありませんでした。
もし、また不安に思う事があった時は質問させていただけたら心強いです。
ありがとうございました!