2013年11月6日水曜日

放射線治療の有害事象2 「肺障害(放射線肺臓炎、BOOP様肺臓炎」

乳腺領域の放射線治療でもっとも注意が必要な有害事象が放射線による肺障害です。

代表的なのは「放射線肺臓炎」です。これはふだんよく聞く「気管支肺炎」とは違います。簡単に言うと風邪がこじれたりしてウイルスや細菌による気管支の炎症が気道内を進展して肺胞にまで及んだのが気管支肺炎です。一方肺臓炎というのは、間質性肺炎とも言いますが、空気の通り道(気道)の外側の間質に起きた炎症です。薬剤性や放射線によるもの、そして原因のはっきりしない特発性などがあります。

間質性肺炎の特徴は、痰をあまり伴わない乾いた咳と呼吸困難で発症することです。抗生物質は無効です。放射線に伴う放射線肺臓炎は、多くは照射中から照射終了後3ヶ月くらいの間に発生します。乳房温存療法後の発生率は、0.04%とか1-2%などと報告されていますが、これはおそらく症状を呈した症例の頻度だと思います。実際は術後のCTを撮影してみると無症状の肺臓炎はけっこうな頻度(70%という記載もあります)で見られます。治療は無症状の場合は経過観察です。呼吸困難などの症状が強い場合はステロイドを投与しますが、乳房照射後では非常に稀だと思います。

もう一つ重要な放射線治療関連の肺障害は、BOOP(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia)様肺臓炎(radiation induced BOOP syndrome)です。これは照射終了3ヶ月後以降(1年以内)に主に起きます(6ヶ月以内が約90%)。国内での乳房温存術後照射症例の調査では、その頻度は1.8%と報告されています(http://www.cancerit.jp/xoops/modules/pubmed/index.php?page=article&storyid=215)。この疾患の特徴としては、放射線照射野外に炎症像をきたすことです。この炎症像は時間とともに移動(遊走性肺臓炎)することがあります。

このBOOP様肺臓炎も無症状の場合と強い症状を呈する場合があります。CT上、炎症像は1-4ヶ月で改善傾向を示し、5-12ヶ月で消失することが多いようです。治療は症状があればステロイドを使いますが、ステロイド治療症例は再燃症例が多いという報告もあるようです。またタモキシフェンとの関連を指摘している報告もありますが、エビデンスレベルはあまり高くないように思います。

私が経験した有症状のBOOP様肺臓炎は1例のみです。初診時の検査ではマイコプラズマ肺炎かなと思われるような所見でしたが、最終的にはBOOP様肺臓炎という診断となりました。この患者さんは、呼吸困難症状があったためステロイド治療を要しました。放射線治療が終了してしばらくたってから(1年以内)風邪症状(咳、呼吸困難、発熱)が出現した時にはこの疾患も頭に入れておく必要があります。

29 件のコメント:

匿名 さんのコメント...

こんにちは!
hidechinさんのブログを読ませて頂き、とても感謝します。
私も小さな非浸潤ガンがみつかり、放射線治療に悩んでいて、やはら、放射線治療頑張ろうと言うきもちになってきました。
放射線治療の副作用って、やはり怖いものがあります。。。
一番気になるところは放射線治療による、いつ現れるかわからない二次癌の可能性です。
本を読んだりすると、乳房放射で食道がんになりやすいみたいな事かかれてたのですが、そんな報告はあるのでしょうか?
放射線が当たらない部分に出来るんでしょうかね…
こういう報告は、まれな報告なのでしょうか…
乳ガンって難しいしですね…

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
おそらく匿名さんは1998年に報告された論文の内容を目にしたのだと思います(https://minds.jcqhc.or.jp/n/medical_user_main.php)。これを見るとわかりますが、まずかなり年代が古い症例を含んでおり、現在のようにCTを用いて周囲臓器への影響をできるだけ少なくした照射法とは異なること、対象が”乳がん患者”であり、”乳房温存術後の乳房照射施行患者”ではないこと(実際の論文は見ていませんが乳房全摘後の胸骨傍、鎖骨上領域への照射患者などが多く含まれている可能性があります…これらは食道が照射野に含まれます)を考慮する必要があります。またこの論文のエビデンスレベルは4であり、信頼度はかなり低いものです。
現在行なわれているような乳房温存術後の乳房照射によって食道がんが有意に多く発生したという信頼できる報告は私は聞いたことがありませんし、乳癌診療ガイドラインでも”照射による二次癌や対側乳癌は増加するが絶対数は極めて稀であり,乳癌術後の照射の有用性に影響を及ぼさない”となっています。
どのような治療もmeritとdemeritがあります。私たちはガイドラインを参照しながらこれらを秤にかけて患者さんに治療をお勧めしています。
おわかりいただけましたか?

匿名 さんのコメント...

お返事ありがとうございます!
詳しく説明して頂き少し安心しました。
今日は第一回目の放射線治療頑張ってきました。
また、先生のブログを拝見させて頂きながら私も乳ガンの勉強していきたいと思います。
ありがとうございました。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
治療頑張って下さいね!
お大事に!

匿名 さんのコメント...

初めまして。
左乳がん部分切除手術後,昨年10月~11月にかけて50グレイの放射線治療を受けました。
先日,術後1年検診で造影CTを受けましたら,「放射線性間質性肺炎を考えます。」という所見が・・・。何も症状がないしなあ,と悩んでいたところでしたので,先生のブログで,「無症状の肺臓炎はけっこうな頻度で見られます。」という記述を見て,ほっとしました。
ありがとうございました。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
乳房温存術後にCTを撮影すると軽度のものも含めるとほとんどの方で照射野内に放射線肺臓炎を認めます。自覚症状がなければあまり心配ないと思いますが、呼吸苦や咳が続くなどの症状があれば早めに受診するようにして下さい。一応1年くらいの間は放射線治療の影響に対する注意は必要ですので。
それではお大事に!

アリス さんのコメント...

私は、左乳ガン切除後、今年1月までに50グレイのしょうしゃをしました。4月にインフルエンザにかかり、その後、咳がひどくて、抗生物質投与しても、咳がどんどんひどくなり、放射性肺臓炎を疑い手術した病院を受診しました。

結果は、両方の肺に影があり、ステロイドの服用をはじめました。

治療中は免疫おちるらしいですが、どのようなことに気をつけたらよいですか?

hidechin さんのコメント...

>アリスさん
はじめまして。
放射線肺臓炎になったんですね。ご心配なことと思います。ステロイド治療中は免疫力が落ちます。ただ、投与量にもよりますので医師の指示に従って下さい。免疫機能が低下している時はなるべく人ごみには行かない、外出中はできるだけマスクを着用し、帰宅後は手洗い、うがいを徹底するなどが主な注意点です。生ものの摂取は控えるように言われてきましたが、最近の報告ではあまり制限する必要はないとも言われています。ただ夏場で痛みやすい時期には加熱しておく方が食中毒の予防としても無難ではあります。
一般的な注意事項は以上です。

放射線肺臓炎が早く良くなることをお祈りしています。それではお大事に。

アリス さんのコメント...

ありがとうございます(^O^)
咳がひどいとアイスクリームがおいしくて、毎日たべてます。カロリーが心配

マスク着用、手洗い、うがいをしっかりやろうと思います

私のような患者は、年間に一人いるかいないかというレアケースだそうで、レア度に軽くショック(^。^;)

メゲずにのらりきります(^_^)/~

hidechin さんのコメント...

>アリスさん
そうですね!くれぐれもお大事に!

匿名 さんのコメント...

はじめまして。
昨年11月乳房温存手術、今年1月よりタスオミン服用、2月から3月にかけて放射線治癒を30回受けたものです。
4月中頃より咳が出始め、発熱、息苦しさもあったことから呼吸器科を受診しました。
結果、放射線肺臓だといわれましたが、ステロイドはいろいろ副作用などあり安易には使えないお薬のようで、今はせき止めのみです。
前回受診の時より高熱、息苦しさも続き悪化しているようにも感じるのです。次回受診日まであと4日。
担当医にステロイドを勧められた場合は従わなければならないでしょうか?

ステロイドを使わず自然にと思った場合、重症では無理でしょうか?
この病気は長く戦わなければいけない病気なのでしょうか?
完治は望めるものなのでしょうか?
外にも不安に思うことはあるのですが、よろしくお願いいたします。

匿名 さんのコメント...

先ほどの質問の訂正です。
放射線肺臓→放射線肺臓炎

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
私は実際に匿名さんを診察しているわけではありませんので軽率に治療について判断することはできません。実際に診ている主治医にご確認願います。
ステロイドを使用しなければならない状態と判断された場合はきちんと指示に従って下さい。状態にもよりますが、ステロイドを使用した場合、急速に減量すると再燃することがありますので減量は慎重に行なうことになると思います。これも詳細は担当医にお聞き下さい。
それではお大事に。

アリス さんのコメント...

こんにちは
前回おじゃまさせていただいたアリスです。

あれからステロイドの服用をして安静にして3週間たち、両肺にある影のうち照射してないほうの影が薄くなり、呼吸も楽、CRP値正常値になりました!(^^)!

でも、まだ、ステロイドを3ヶ月かけて徐々に減量するので、引き続き安静の指示です。

血液検査の値がよくなり、すごく(*⌒▽⌒*)ですが、まだ、油断禁物何ですね。

ものすごいレアな状態でかなり危険だったから、うれしくてご報告です。


hidechin さんのコメント...

>アリスさん
とりあえず軽快して良かったですね!でも油断すると再燃することがありますので主治医の先生の師事をきちんと守って下さいね。早く完治することをお祈りしています。
それではお大事に!

アリス さんのコメント...

アリスです。
本当に、まだ、左肺は、影が小さくなってないんです。とりあえず、症状が軽くなっただけなんです。

とにかく安静を守ってくださいとの指示

多少のストレッチ程度の運動なら可

ステロイドは指示通りに

あの咳発作は、まるで、口から肺がでてしまうのではないかという、苦しさでしたから、再燃したくないですね。

しっかり養生します。

hidechin さんのコメント...

>アリスさん
そうですね。くれぐれもお大事に!
(先ほどのコメントで”指示”が”師事”になっていました…汗)

アリス さんのコメント...

こんばんは
アリスです。

ステロイドは、順調に減量できて、今日のCTで、照射部位と、もう1箇所に薄くまだ影があるけど、ほとんどよくなりました(^o^)

ステロイドがあと20日ほどあるので、薬がなくなるまでは、一応安静の指示です。

やっと日常が戻る感じです。

この症状はとにかく安静と栄養がくすり、なのかな。

もうすぐ全快の予定です。

アドバイスありがとうございました(^^)/

hidechin さんのコメント...

>アリスさん
順調に回復して良かったですね。ただ前も書きましたようにこの疾患は再発することがありますので当面は注意が必要です。治療終了後も咳などの症状があれば早めに受診して下さいね。
それではお大事に!

匿名 さんのコメント...

はじめまして。
いつもこのブログで勉強させていただいています。

乳がん右全摘後抗がん剤8クール、放射線(トモセラピー)30回が8月中旬に終わりました。
1か所に骨転移の疑いがあります。

3日ほど前から咳が出るようになりました。熱はありません。
肺と言うより喉に違和感がある感じです。

この症状は放射線肺炎の可能性が高いのでしょうか?
様子をみた方が良いのか、すぐに病院に連絡した方が良いのか教えてください。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
自覚症状だけで即断はできませんが、本当に喉が原因で咳が出ているのであれば放射線肺臓炎ではありません。ただ鎖骨上領域まで照射をした場合、気管に一部かかりますので咳の原因になる可能性はあります(むしろ食道炎による嚥下痛で発症することが多いですが)。もちろん喉の症状は食道炎で、咳は放射線肺臓炎という可能性は十分にあります。症状が持続したり、呼吸困難感があるようでしたら早めに受診して下さい。

匿名 さんのコメント...

ご回答ありがとうございます。
こんな夜中に本当に感謝しています。
もう一度質問させてください。

どれくらい症状が持続した場合受診したらよいのでしょうか?
咳が治まったら受診はしなくて大丈夫でしょうか?
次回乳腺外科の受診が1か月後、放射線医師の診察は2か月後です。

本日ランマークを注射したのですが何か関係ありますか?
現在タモキシフェン服用1か月半です。

骨(胸椎、肋骨の後ろ側)がたまに「ピキッ」となるのですが骨転移の可能性が高いのでしょうか?
痛みは一瞬で強い痛みではありません。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
どのくらい持続したらという明確な基準はありませんが、咳が1週間以上続くなら受診してみてはいかがでしょうか?咳がおさまったのでしたら次回受診まで経過を見て良いと思います(単なる風邪かもしれませんので)。ランマークは関係ないと思います。
背部の症状は、ランマークを使用しているくらいであれば画像検査で確認しているはずです。ご心配でしたら受診を早めて主治医にご確認下さい。以上です。

匿名 さんのコメント...

はじめまして。実は8/10左胸2時に会った6x2mmの非浸潤乳癌を摘出し放射線療法が始まるのですが、ここに来てモンドール病を発症しました。先生の患者さんでモンドール病を持ちながら放射線治療された方はいますか?
その影響は無いと考えられますか?
放射線だけでも不安がいっぱいな上にこんなことも被さって‥先生のご意見を戴きたく宜しくお願い致します。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
はじめまして。
Mondor氏病は比較的よく見かける病態ですが、通常2-4週間くらいで自然に軽快します。ただ私自身はMondor氏病を併発しながら放射線治療を行なった患者さんは経験ありませんので、その影響についてはなんとも言えません。放射線治療医にお聞きになってみてはいかがでしょうか?もしかしたら経験があるかもしれません。
もし明確な答えが得られなくて、それでもご心配であれば放射線治療の開始を遅らせても問題はないと思います。通常半年以内に照射を終了すれば良いことになっていますから、Mondor氏病が軽快してから開始しても間に合うと思いますので。以上です。

匿名 さんのコメント...

ありがとうございます。
放射線医に尋ねましたが、経験が無いとの事で暫く様子見でした。少し良くなったようなのでスタートが決まりました。不安の中先生へお尋ねさせて頂くことができ感謝いたします。
もう一つ、心の底でくすぶっているものがあるのです。其れはモンドール氏病が出てからより強く放射線治療を止めたいという思いです。私の癌は左胸、非浸潤乳癌、グレード1、取った組織(1センチのマージン有)の真ん中に有り取り切れていると思われる=検査報告)、年齢67歳、勿論再発を覚悟して‥こんな考えが出て強く混乱しています。先生もやはり放射線治療はすべきとお考えでしょうか?
宜しくお願い致します。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
放射線治療を嫌がるお気持ちは理解できます。
ただ私たち乳腺外科医はあくまでもエビデンスに基づいたガイドラインに則って治療を行ないます。乳房温存術は基本的に放射線治療と組み合わせることで局所再発率を下げ、乳房切除術と同等の予後を保障できるのです。特に非浸潤がんは乳房全摘をすれば100%治癒させることのできるがんです。放射線治療を省略することによって局所再発した場合、その半数は浸潤がんで再発しますから予後への影響を無視することははできません。ですから放射線治療をお勧めするのです。
ただ70才以上の高齢者であれば、十分に断端陰性が確保できれば放射線治療は省略することができると言われています。それでも匿名さんの場合は67才ですので該当しません。
以上を考えますと、やはり放射線治療を行なうことがベターだとは思います。それでも有害事象が心配で受けたくないということであれば主治医の先生とご相談の上で放射線治療を省略することを考慮してみても絶対にダメだとは言えません。以上です。

匿名 さんのコメント...

ご回答感謝いたします。ああでも無いこうでも無いとスッカリ疲れ切っていました。先生から頂戴したメッセージを何度も読み返しそして随分(済みません未だ100%には‥)楽になりました。放射線治療を進めるメリットが深く心に届きました。モンドール氏病が良くなるのを待って前向きにスタートできます。深く感謝致します。

hidechin さんのコメント...

>匿名さん
納得して治療することはとても大切なことです。
まだ不安なことがあるのでしたら担当医にお聞きになって下さいね。
それではお大事に!