抗がん剤投与のためのCVポートの利点と注意点

再発患者さんのように長期にわたって抗がん剤投与が必要な場合、腕などの血管が徐々に痛んで使用できなくなるため、CVポートという器具を挿入することがあります（写真はBARD社のＸ-ポートisp　グローションカテーテルタイプ）。

挿入方法は、以下の通りです。
①局所麻酔下で鎖骨下静脈などの太い静脈を注射針で試験穿刺。
②専用の穿刺針で穿刺後、ガイドワイヤーを針の内部から挿入。
③ダイレーターという拡張用の器具でルートを拡張した後でガイドワイヤーを介してカテーテルを心臓近くの上大静脈まで挿入。
④前胸部を切開し、ポートを皮下に留置し、カテーテルと接続し固定。
⑤閉創

およそ30分から45分で終了です。

一度入れてしまえば、ここから採血もできるし点滴のために何度も針を差し替えられることもなくなり、患者さんにとっては非常に楽になることが多いです。また、抗がん剤が血管から漏れてしまうと重篤な組織の壊死をきたすことがありますので、ポートを入れてしまえばこういうリスクを低減できます。

一方、ポートやカテーテル関連のトラブルも時に経験します。代表的なものは以下の通りです。
①ピンチ・オフ…鎖骨下静脈と第１肋骨の間にカテーテルが挟まれた状態。体位で点滴の落ち方が変わったり、採血できなくなったりします。このまま放置するとカテーテルが離断して心臓内に落ち込んでしまことがありますので、入れ替えが必要になります。
②キンク…カテーテルが折れ曲がること。肥満体型の患者さんに起きやすい傾向があります。ポートとの接合部の近くや大胸筋の挿入部などで起きやすく、ピンチ・オフと同様にカテーテル離断の原因になります。離断したことを知らずに抗がん剤を投与すると皮下に漏出してしまうことになりますので、必ず投与前に血液の逆流を確認する必要があります。
③カテーテル感染…ポートやカテーテルのような異物には、時に細菌が住みいてしまうことがあります。他に原因がないのに高熱を繰り返す場合にはカテーテル感染を疑います。菌が血管内をまわる状態（敗血症）を引き起こすため、早く適切な対処（抗生物質の投与とカテーテルの抜去）をしなければ重篤な状態になるので注意が必要です。
④気胸、血胸…ポート挿入時の肺や動脈の誤穿刺で起きます。胸腔ドレーン（チューブ）の挿入が必要になります。

ポートの挿入によって得られるメリットは大きいですが、このような重篤な合併症も起き得ますので注意が必要です。ポート周囲の発赤や痛み、腫れ、発熱が起きたときはすぐに主治医に報告するようにしましょう。

中間期乳癌〜乳がん検診の精度は100%ではありません！

乳がん検診で「異常なし」と判定された後で、次の検診（現行制度では２年後）までの間に発見された乳癌を中間期乳癌と言います。

中間期乳癌が発生してしまう理由には次のようなことが挙げられます。

①前回乳がん検診時の見落とし
触診のみの時代には検証しようがありませんでしたが、現在行なわれているマンモグラフィ検診では、前回のフィルムを見直すことで確認することが可能です。
この中には、誰が見ても要精査とすべきなのに見落としてしまった場合と、写ってはいるけど今回と比較して初めて指摘が可能である微妙な病変とに分けられます。この微妙な病変を指摘できるかどうかは、マンモグラフィ読影医の技量と読影システム（ダブルチェックなど）にも影響されます。中間期乳癌の大部分はこの微妙な病変です。これを医療過誤と呼ぶのは妥当ではありません。例えば半数の読影医しか指摘できない病変を指摘しなかったことが医療過誤だと言ってしまうと、半数の医師は罪を問われるからです。実際、このようなケースを恐れすぎてしまうと、要精査率が上がりすぎてしまいます。検診を受けた人の過半数が精密検査にまわるようでは検診の意味がなくなってしまいますよね。ですから、読影医は見落としに気をつけながら、拾いすぎないようにも気を配らなければならないのです。そういう中で、微妙な病変の見落としというケースが生じてしまいます。

②前回検診後に比較的急速に大きくなって病変が指摘できるようになったケース
前回のマンモグラフィをいくら見ても今回の病変が指摘できない場合です。このようなケースは急速に増大する悪性度の高い癌であることが多いです。組織型では充実腺管癌や化生癌など、免疫染色による分類では、HER2陽性やトリプルネガティブに多い印象があります。
私自身も前回のマンモグラフィ（脂肪性乳腺なので非常にマンモグラフィが見やすい患者さんでした）では全く病変が認められなかったのに、1年経つ前に1.5cmくらいのしこりを自覚して受診された方を経験しました。この患者さんはトリプルネガティブの充実腺管癌でした。

③前回検診時にも指摘できる大きさだったかもしれないが検証困難なケース
これは、マンモグラフィの死角に癌があった場合です。50才以上では１方向のみですので、どうしても内側の上側が撮影範囲から欠けやすくなります。ここにできた場合はマンモグラフィに写らないことがあります。それを補うために触診を行ないますが、乳房の厚みや硬さによってはわかりにくい場合もあります。こういうケースは２方向撮影を行なうか超音波検査を併用すれば指摘できた可能性があります。しかし、現行の検診制度では検出困難なのです。

以上のことから、乳がん検診で「異常なし」と判定されることが、「あなたの乳房には癌がありません」ということとイコールではないということがおわかりいただけたと思います。われわれ乳腺外科医もマンモグラフィの読影模擬試験や定期的な講習会を受けて、このような中間期乳癌をできるだけ減らすための努力を行なっていますが、残念ながらそれでも100%防ぐことはできません。

このように、乳がん検診を受ける方にもマンモグラフィ検診には限界があるということを理解していただく必要があります。
ご自分の命を守るためにも、検診を過信しすぎないように、自己検診を月１回はするようにして下さい。

乳癌の治療最新情報16 PARP1阻害薬１（ASCO2009から）

再発すると治療に難渋するトリプルネガティブ（TN）乳癌ですが、続々と新薬の国内臨床試験が行なわれつつあります。

その代表がDNA修復阻害剤の一種であるPARP1阻害剤という薬剤です。2009年のASCOにおいてその有効性が報告され、注目されたのをご存知の方も多いと思います。このとき報告されたのは次の２つの薬剤です（詳細は浜松オンコロジーセンターの渡辺亮先生がまとめたスライドをご参照ください　http://www.sagara.or.jp/osirase/data/webkan16.pdf）。

①BSI-201
治療抵抗性のTN再発症例に対して、ジェムザール＋カルボプラチンの併用療法における上乗せ効果が確認された（病勢進行するまでの期間が6.9カ月vs3.3カ月、全生存期間は9.2カ月vs5.7カ月）。
②オラパリブ（olaparib）
BRCA1またはBRCA2遺伝子変異をもち、それまでの治療に抵抗性であった進行乳癌にこの薬剤（単剤）を投与した結果、奏効率は、高用量（TN患者の割合は50%）で41%、低用量（TNの割合は64%）で22%だった。

②についてはすでにアストラゼネカ社が国内開発に着手しており、乳がんや卵巣がんなどを適応症に据えて臨床試験を進めているとのことです。そしてサノフィ・アベンティス社が国内開発すると今回発表した「イニパリブ」というPARP1阻害剤は、おそらく①のBSI-201のことだと思われます（検索しても確認できませんでしたが）。日本では第１相臨床試験を近く始め、２～３年後の承認申請を目指すとのことです。

副作用もそれほど問題はないようですし、TNにも有効な貴重な薬剤ですので、国内の臨床試験が早く終わって承認されるといいですね。

漢方治療〜少しずつ始めました

先日来、漢方に目覚めてしまった私は、昭和40年代の漢方の古書を２冊と同僚から借りた（買い取る予定）患者さん向けの「最新　漢方実用全書」、そしてコーチャンフォーで見つけた「健康保険が使える　漢方薬の選び方・使い方」の合計４冊を読みあさっていました。なかなか奥が深くて、理解するまでには到底及びませんが、ちょっとだけ漢方の基本知識がわかりかけた状態までたどりつきました。

そして今日の乳腺外来、写真にある２冊の本を机の片隅に置いて診察に臨みました。

基本はあくまでも標準治療です。標準的な診察所見や検査で器質的な疾患がない場合や標準治療が困難な症例のみに漢方を検討するつもりでした。漢方薬にも副作用があり、証が合わない場合には無効であるばかりではなく、肝機能障害や下痢、むくみなどの有害反応をきたすことがありますので、私のような専門医でもない医師は、特に慎重に投与しなければならないと思ったからです。

今日の午後からの乳腺外来の予約は30人。そのうち乳癌術後の定期検査の患者さん２人に漢方薬を処方しました。２人とも術後５年以上経過し、再発所見はなく、順調に経過している患者さんです。

１人目は、不眠（入眠障害）の患者さんでした。症状をよくお聞きすると、いらいらしやすく、のぼせる感じがある、首の後ろが暑い、胃腸は丈夫で便秘や下痢はない、比較的体力もあるとのこと。けっこう精神症状が強そうなので抑肝散という薬にしようかと思ったのですが、当院の内規で「患者限定薬」になっていたため、更年期障害でよく用いる加味逍遥散という薬を処方してみました。

２人目は、咽頭のつまり感が非常に強い患者さんでした。この間、この症状が不安で耳鼻科を受診し精査しましたが異常はなく、胃カメラでも食道に器質的な病変は認めないことがわかったにも関わらず、症状が取れないということでした。今日のCTでも異常がなかったため、典型的な「咽喉頭異常感症」（通称ヒステリー球　咽喉頭神経症などとも呼ばれる）と診断しました。このような病態は古代中国の時代から存在しており、「梅核気」（ばいかくき）、「咽中炙臠」（いんちゅうしゃれん）と呼ばれていたそうです。

こういう症状を訴える患者さんは私の外来では非常に多いのです（若い人にもみられますが中年女性に多いため）。不安が強い人、神経質な人、ストレスが多い人によく見られ、他の不定愁訴を伴っている場合も多いようです。検査で異常がないことを確認した上でこの病気について十分にご説明し、原因となっていることが解決すれば自然に良くなることも多いのですが、症状が強い場合には精神安定剤が有効です。

この患者さんは日中眠くなる可能性のある精神安定剤の服用を希望しなかったため、この病態によく用いられる、半夏厚朴湯という薬を処方しました。遠方の方のため、処方の継続は近医にお願いしましたが、きっと効果があると思います。なにせ中国で2000年にわたって効果があると認められてきた薬剤ですから…。

漢方は勉強すればするほど面白いです。もちろん癌自体の治療に使用する気はありませんが、治療の副作用や手術の後遺症、女性特有の更年期障害や不定愁訴などには、とても有効ではないかと考えています。もっと勉強して、患者さんの苦痛を癒せるようになりたいと思っています。

がんの補完代替医療 慎重に（読売新聞より）

読売新聞をとっていないため（生まれつきアンチ巨人なんです…すみません…）インターネットのニュースでこの記事を読みました。
要旨を抜粋してご紹介します。

・がん患者の４割以上が、東洋医学や健康食品、免疫療法など、保険適用外の「補完代替医療」を利用している。
・一部は近年になって苦痛緩和に役立つことが分かってきたが、がん自体の縮小効果が科学的にはっきりと立証されたものはない。
・貴重な時間とお金を無駄にしないよう、患者・家族も慎重に判断する必要がある。

＜アメリカのがんの専門家による報告（2007年）＞
・一部の補完代替医療の効果について、実際の患者で試して科学的に検証した報告の中では、はり・きゅうの有効性を認める研究が多く、がんに伴う痛みや、放射線治療後の口内乾燥症、抗がん剤や麻酔によるむかつきや嘔吐などに対しての利用は勧められる。

＜厚生労働省研究班の報告＞
・補完代替医療の安全性や有効性に関する国内外の論文を集め、臨床試験も行っている。
・最も多く利用されているキノコの健康食品「アガリクス」は、抗がん剤による食欲不振や脱毛、全身倦怠感を軽減するという論文はある反面、ごくまれに肝機能を悪化させることがある。
・免疫力を高めて、がんを死滅させようとする免疫療法は、早期がんでは様々な種類のがんで世界各地で臨床試験が進んでいるが、手術も放射線治療もできない極端な進行例には歯が立たない（＊注　現段階では…）。

＜研究班代表、四国がんセンター胸部外科医長　山下素弘先生のコメント＞
「治療の主役はあくまでも手術・放射線・抗がん剤。補完代替医療は脇役で、それだけに頼れば治せるはずのがんが治らなくなるかもしれない。『絶対に治る』という言葉には用心を」
「本当に有望な治療法なら臨床試験を経て数年内に保険適用されるはず。まずは宣伝文句を疑い、安全性と有効性を吟味するべきだ」

→吟味する上でのポイント
〈１〉健康食品やサプリメントにも副作用の心配はある
〈２〉培養細胞や動物を使った実験の結果と体験談だけでは信用に値しない
〈３〉通常はがんの大きさが３０％以上縮小した患者の割合で効果の有無を判定する
〈４〉治療法の解説文やデータを主治医に見せて相談する

→これらを踏まえ、さらに下に挙げたような研究機関や厚労省研究班のホームページで安全性・有効性に関する情報、臨床試験の内容などを調べると検討の際に参考になります。


【がんの補完代替医療に関する相談窓口】
（いずれも保険がきかない自由診療で、要予約）
・大阪大病院（大阪府吹田市）　（電）０６・６８７９・３４９８
・徳島大病院（徳島市）　　　　（電）０８８・６３３・７９６０
・芳珠記念病院（石川県能美市）（電）０７６１・５１・５５５１
・四国がんセンター（松山市）　（電）０８９・９９９・１１１４

【がんの補完代替医療に関するインターネットサイト】
・厚生労働省研究班のホームページ＝基礎知識や試験結果など紹介　
　http://www.shikoku-cc.go.jp/kranke/cam/index.html
・「がんの補完代替医療ガイドブック」＝厚労省研究班の解説書をダウンロードできる　
　http://web.kanazawa-u.ac.jp/~med67/guide/index.html
・国立健康・栄養研究所のサイト「『健康食品』の安全性・有効性情報」＝成分ごとに論文発表された情報を検索できる　　
　http://hfnet.nih.go.jp/

再発乳癌に対するステロイドの効果

ステロイドという薬をご存知ですか？とてもたくさんの薬理作用を持つために魔法の薬と呼ばれる一方で副作用も強いため忌み嫌われることもある薬です。ステロイドというのは総称で、様々な種類があります（ドーピングで問題になるタンパク同化ホルモンや性ホルモンもステロイドの一種です）。

ステロイドの主な作用は、強い抗炎症作用、免疫抑制作用（抗アレルギー作用）、抗ショック作用、タンパク同化作用、食欲増進作用、骨髄保護作用などです。好ましくない副作用としては、消化性潰瘍、血糖上昇（糖尿病の悪化）、肥満、血栓症、にきび、多毛などがあります。

乳癌の領域では、現在は抗がん剤の副作用予防目的（アレルギー反応の予防、嘔気の予防）や緩和医療領域における全身倦怠感や呼吸困難感、食欲不振などの症状改善目的で投与されることがあります。

今日の日経メディカルオンラインに、「ステロイドは進行癌の病態形成を抑制する」というタイトルで癌治療におけるステロイドの効果が掲載されていました。

癌が進行すると悪液質（食思不振、体重減少、筋肉の萎縮など）と呼ばれる状態になります。この状態の原因には、炎症性サイトカインと呼ばれる物質の一つであるTNF-α（tumor necrosis factor=腫瘍壊死因子）などが関与していることが判明しています。炎症性サイトカインは、抗がん剤の効果も減弱させる可能性があり、このようなサイトカイン過剰状態は、末期だけではなく、比較的早い段階から起きていることが推測されています。

強い抗炎症作用を持つステロイドはこの炎症性サイトカインの作用を妨げるため、悪液質に陥った患者さんの全身状態を改善させると考えられているのです。この記事の著者は、ステロイドは、悪液質を改善するだけではなく、胸水の減少や癌性疼痛の緩和にも有効であったと症例を提示して報告しています。

私もステロイドが著効した患者さんを何人か経験したことがあります。

最近経験した患者さんは、癌性胸膜炎で胸水が著明に増加し呼吸困難状態に陥ったため治療を変更する予定だったのですが、全身状態が思わしくないため、まずはステロイド（リンデロン8mg／日）を投与して経過をみたところ、癌に対する治療はまったくしていないにも関わらず、胸水が著明に減少し、酸素も不要となったのです。食欲も改善し、骨髄機能も回復したため、予定通り新しい治療を開始することができました。

ステロイドは、胸水貯留だけではなく、癌性リンパ管症による呼吸困難や骨転移による疼痛、脳転移による脳圧亢進にも効果を発揮し、症状を改善させます。すべてではありませんが、この効果が比較的長期にわたって継続することもあります。このような経験から、ステロイドには、単に抗炎症作用などによる病態の改善だけではなく、がん自体に対しても抗腫瘍効果があるのかもしれないと感じることがあります。実際、白血病などの領域ではステロイドは抗がん剤として投与されていますし、乳癌領域でも相当昔の話ですが、抗腫瘍効果を期待して抗がん剤と併用投与されていた時代があったのです。

ステロイド系ホルモン剤の一種である、酢酸メドロキシプロゲステロン（商品名　ヒスロンH、プロベラ）が、ホルモンレセプター陰性の乳癌にも一定の効果を示すという理由は、このステロイドが持つ共通の作用によるものなのかもしれないと、ふと感じました。やっぱりステロイドは魔法の薬なのでしょうか？

乳がん検診で”要精査”と判定されたときの病院の選び方

久しぶりに乳癌検診学会のHPを開いてみると、「乳がん検診の精密検査実施機関基準」という大きなバナーが表示されていました（http://www.jabcs.jp/images/seimitukikan.pdf）。乳癌学会と乳癌検診学会が共同で発表した指針のようですが、この基準はどうやらまだ「各自治体で目指すべき目標」という段階で、強制力はないようです。

今までは乳がん検診で「精密検査を受けて下さい（要精査）」という結果が返ってきた場合、どこの病院に受診するのかは患者さんの判断に任されていました。

しかし、実際、「要精査」という結果が返ってきても、どこの病院に行けばいいのか迷ったという方もいらっしゃると思います。そういう意味ではこのような基準ができることは望ましいことだと思います。

ただこの基準を読んでみると、特に地方都市では、医療機関側からみた施設基準のハードルは少し高いかもしれません。特に「乳腺専門医が常勤（当面は認定医でも可）している」という項目は、大学などから週数回派遣されているような病院では精密検査ができないことになり、大都市まで検査を受けに行かなければならなくなります。今後これらの学会、厚生労働省、自治体は、そのような地方都市での精密検査をどうするのかという課題にも取り組まなければならないと思います。

とりあえず、当面の目安にはなりますから、精密検査を勧められたときには、この基準を満たす病院を探すのが良いでしょう。

簡単な選び方は、

①乳癌学会のHPに掲載されている「日本乳癌学会認定・関連施設」を選ぶ（これらの病院には乳腺専門医または認定医がいます）。

②マンモグラフィ検診精度管理中央委員会のHPに掲載されている読影認定医師リスト（http://www.mammography.jp/）、撮影認定診療放射線技師・医師リスト（http://www.mammography.jp/）、施設画像認定施設（http://www.mammography.jp/）を見て、その施設がこの基準を満たしているか確認する。

という方法が良いと思います。