乳腺術後症例検討会 16 ”浸潤性微小乳頭がん（Invasive micropapillary carcinoma）”

今日は月１回の症例検討会がありました。G先生はセミナー参加、N先生は当直のため、乳腺外科医は私一人で少しさみしかったです（泣）また、冬という季節のためか、院外からの参加者が非常に少なかったことも残念でした。もっと魅力ある症例検討会にしていかなければならないと反省しています。

今日も症例は４例でした。

超音波検査とMRでは限局しているように見えましたが、広範囲な乳管内進展を伴っていた微小浸潤がん、典型的な硬がんかと思ったら限局した浸潤性小葉がんだった異時対側乳がん症例、良性もしくは圧排性増殖を示すがんのような境界が比較的明瞭で縦横比に低い楕円形の画像を呈した硬がん、そして超音波画像では硬がんを強く疑う像を呈した浸潤性微小乳頭がん（invasive micropapillary carcinoma）の４例でした。詳細は省略しますが最後の症例は、腫瘍のほぼ全体をこの組織型が占めておりMR画像がとても興味深かった症例でした。

invasive micropapillary carcinomaは最近、乳癌取扱い規約に掲載された比較的珍しいタイプの乳がんです。リンパ節転移を高度に伴いやすいため、予後が悪いタイプと言われています。この患者さんのがんは乳がん検診のマンモグラフィで1cm以下の大きさで発見されたため、リンパ節転移は認めませんでした。ER陽性、Ki-67陰性という結果だったため、本来ならホルモン療法のみで良いのですが、悪性度の高い組織型ということでG病院のI先生に電話でご相談したところ、リンパ節転移がなかったなら通常の組織型と同様に判断して良いということでしたのでホルモン療法のみで経過をみています。乳がん検診が非常に有効だったと考えられる症例でした。

症例検討に集中していたためか、来月の乳腺センターの総括のスライドに使う写真を撮ろうと思っていたのに撮り忘れてしまいました（泣）しかたないので古い写真を探してみます…。

終わったのは８時過ぎでしたが、毎月一生懸命に準備してくれる技師さんたち、遠くから参加してくれる参加者の皆さんに感謝しています。これからさらにミニレクチャーや講演会なども取り入れて魅力ある症例検討会を継続していきたいと思っています。

香水とアロマテラピー

香りというのは不思議です。とても快適に感じる場合もありますし、強烈すぎて不快になる場合もあります。同じ匂いでも相手によって感じ方が違う場合もあるかもしれません。また、化学物質過敏症（この中には真の過敏症ではない人も多く含まれている可能性がありますが…）の方の中には非常に体調を悪くしてしまう方もいらっしゃるようです。

私が診察しているときも時々香水の匂いで困る場合があります。過剰につけていらっしゃる方のあとはその匂いが診察室に充満してしまい、しばらく残ってしまいます。私は過敏症ではありませんし、多少の強い匂いでも大丈夫ですが、時に咳き込んでむせてしまいそうになることがあります。これは明らかにつけ過ぎだと思います（汗）

先日の患者会の時にある患者さんから情報をいただきました。昨年末に超音波検査を受けた時に技師さんの香水の刺激で咳が出そうになって指示通り呼吸を止めるのが大変だったということです。私の記憶では技師さんたちの中で気になるほどの強い香水をつけている人は記憶にないのですが、検査する場所はかなり狭い場所なので香りがこもってしまったのかもしれません（前の患者さんの香水の匂いが残っていた可能性もあります）。

＊追記＊
その後超音波検査室に確認しましたが、その時の担当技師をはじめ、全員香水はつけていないということでした。やはり前の患者さんの香水が残っていたものと思われ、そのような場合には換気を行なうように対応することにしました。

医療従事者の身だしなみとして、香水はつけてはいけないと言われる場合が多いのですが（患者さんに不快感を与えたり、病気によっては過敏反応を起こす場合があるため）、実際は控えめなものをつけていることも多いと思います。私もオーデコロンを使っています。今まで不快だと言われたり苦情が来たことはありませんが、仮に大部分の人には心地よい香りであっても不快に感じて我慢している人もいるということに注意しなければならないとあらためて感じました。

一方、アロマテラピーは香りを治療として用います。私も詳しくはありませんが、香りの種類によって鎮静、抗うつ、鎮痛、リフレッシュ、免疫改善などに効果があると言われています。化学療法室を開設した当時、アロマテラピーを取り入れようかと考えたことがありました。しかし、化学療法中の患者さんは味覚だけでなく嗅覚にも変化を生じやすく、中には不快に感じる患者さんもいるかもしれないと思って取りやめた経過がありました。

香りというはとても魅力的で治療効果がある場合もありますが、時と場合によっては周囲に不快感を与えてしまいます。なかなか難しい問題ではありますが、医療従事者としては気をつけなければなりませんね。

乳がんと同時に見つかった他臓器がん（重複がん）

乳がんと診断された時に同時に他の臓器のがんが見つかることがあります。最近もまた１例経験しました。

このようなケースには２つのパターンがあります。

１．乳がんの術前検査中に他の臓器にがんが見つかる場合…今まで私が経験したのは肝臓がん、膵がん、肺がんなど。
＊術前検査は主に胸部CT、腹部超音波検査、（骨シンチ）をしますのでこれらのがんが見つかる可能性があります。
２．他のがんの転移検査中のCTなどで偶然乳がんが見つかる場合…同上、胃がん、大腸がん、子宮体がんなど。
＊様々ながんの術前検査で胸部CTを撮影するため、偶然に乳房腫瘤を指摘されることがあります。

だいたいは、乳がんの方が進行が遅いため、他の臓器のがんの手術を先行させてから乳がんの手術をします。それで今までは急激に進行してしまった患者さんは１人もいません。みなさん、無事に二つの手術を終えて退院されています。

ちなみに乳がん術後に見つかる他臓器がんや肉腫も様々です。記憶にあるだけで、肺がん、胃がん、大腸がん、肝がん、胆管がん、膵がん、甲状腺がん、子宮体がん、卵巣がん、腎がん、悪性リンパ腫、脳腫瘍（グリオーマ）、皮膚がんなど非常に多彩です（検診を勧めていますがなぜか子宮頸がんは私は経験していません）。この中で多いのは、大腸がん、肺がん、胃がん、子宮体がんでしょうか。つい最近も胃がんと肺がんが見つかった方がいらっしゃいました。

胃がんは最近減少傾向ですが、肺がんと大腸がんは非常に増加しています。ですから私は乳がん術後の患者さんには再発検査の他に胃がん、大腸がんと子宮がん検診をできるだけ勧めています。定期検査や検診で見つかったこれらのがんの多くは早期で治癒できています（ただし膵がんだけは真の早期発見が難しいです）。

乳腺センターの総括と今後

来月、新病院建設に向けてのセンター化１年の総括会議があるので、乳腺センターの活動内容のまとめをしていました。ようやくスライド24枚にまとめ終わったところです。

この１年間、医師数では少数派の乳腺センターを認知してもらうために様々な取り組みをしてきました。その内容はこのブログでも紹介してきましたが、主なものは以下の通りです。

１．ピンクリボン運動への取り組み…「J.M.S」の日曜検診参加、地域の健康相談会での「乳癌早期発見の啓蒙学習会」、「健康まつり」での外来看護師のポスターと触診モデルを用いた啓蒙活動、「ピンクリボン in SAPPORO」のイベントへの参加
２．学術活動…「乳癌学会」に初めて看護師が参加、乳腺外科医３人が学会発表、「乳癌検診学会」に技師が３人参加・発表、様々な講演会や研究会への参加、発表
３．乳がん患者さんとの交流と学習…「With you HOKKAIDO」への参加、患者会旅行と新年会

乳腺外科医も３人体制となり、昨年の手術件数、入院患者数ともに飛躍的に増加しました。しかしそのことが一つの大きな問題を引き起こしています。新病院では乳腺センターは呼吸器センターと同じフロアで展開する予定でした。しかし、乳腺の患者数が増加したことで病棟のベッド数が足りない状況になりそうなのです。現在は足りない分は隣の消化器外科のベッドを借りていますが、新病院では病棟の構成が変わるために簡単にベッドを借りるということにはならなくなります。それでいま 病棟の再編成を協議しているところです。

乳腺外科はずっと長く呼吸器外科と同じフロアで診療をしてきましたし、呼吸器外科のDrが昔手術した乳がん患者さんもけっこういますので患者会とのつながりもあります。乳腺外科医が 足りない時には呼吸器外科医に手伝ってもらったり、胸水のドレナージをお願いすることもありました。それを他の領域のグループとペアを組むことにするというのは個人的には非常に大きな抵抗を感じます。

しかし、将来的にはさらに乳がん患者さんは増加する可能性がありますので、10年後を見通した判断をするのであればペアの解消もやむを得ないのかもしれません…。悩ましいです。

乳がん患者会新年会

諸事情で２月になってしまいましたが、今日の午後、ようやく乳がん患者会の新年会が市内の某ホテル19階で行なわれました（写真）。着いた時は吹雪模様でしたが次第に晴れてきて19階からの市街の見晴らしは最高でした（写真）。

昨年と同様、35人ほどの患者さん、職員が集まり楽しい時間を過ごしてきました。食事は懐石のランチで、女性向きのヘルシーでおしゃれな感じでした（写真）。飲み物は持ち込みOKということでビールやソフトドリンクをいっぱい買い出しして用意してありましたが、私は仕事帰りで車だったため残念ながらアルコールは飲めませんでした（泣）。

今日の会では乳房再建中の患者さんから「インプラント（人工乳房）を使用した乳房再建にも保険適応を！」という厚生労働省に提出する嘆願書の署名活動の依頼がありました。手術後何年も経過した患者さんも多かったのですが、参加していた全員が賛同してくださり、快く署名をしてくれました。締め切りが近いのですが、外来・病棟の看護師も来ていたので職場でも集めることにしました。

以前は乳房再建の敷居は高く、特に北海道では土地柄なのかあまり強い要望も表立っては見られませんでした。しかし、乳がん患者の増加とそれに伴う若年乳がん患者の増加、そしてネットによる情報の普及によって最近では乳房再建への関心が高まっています（以前も何度かここで書きました）。今では自家組織を用いた乳房再建とティッシューエキスパンダーを挿入するところまでは保険が利くようになりました。しかし自家組織を用いた再建は手術時間がかかり、侵襲が大きいことなどの欠点もありますのでインプラントを使用することを希望する患者さんも多いのが現状です。患者さんのニーズに合わせた幅広い選択が可能になるように、是非インプラントを用いた再建も保険適応になってくれれば乳がんの治療を受けることへの恐れが少しでも軽減するのではないかと思っています。これからも私をはじめ、病院としてこの活動を応援していきたいと考えています。

医師は私とG先生、N先生、そして関連病院のH先生が参加してそれぞれ挨拶しましたが、N先生は患者会への参加は初めてでしたのでお披露目となりました（４月から東京に研修に出ますので旅立ちの挨拶にもなりました）。場所を変えて移動しながら歓談していたら２時間はあっという間でした。でもたくさんの患者さんとお話しできてとても楽しかったです（笑）。

米国における乳房温存術後の再切除率

JAMAの2012.2.1号に米国における乳房温存術後の局所再発に関する報告が掲載されました（http://jama.ama-assn.org/content/307/5/467.short）。

概要は以下の通りです。

報告者：米国・ミシガン州立大学のLaurence E. McCahill氏ら
対象：2003～2008年に、米国4ヵ所の医療機関で浸潤性乳がんで部分切除術を受けた2,206人
方法：対象者における再切除率とリスク因子について観察研究を行なった
結果：局所再発に対する再切除→全体の22.9％（509人）…再切除1回　454人（89.2%）、2回　48人（9.4%）、3回　7人（1.4%）
　　　初回手術時の切除断端と再切除率→(+)…85.9%、1.0mm未満…47.9%、1.0-1.9mm…20.2% 、2.0-2.9mm…6.3%
　　　術者・医療機関と切除断端陰性における再切除率のばらつき→術者別…0-70%（執刀外科医の手術件数と再切除率との関連性はなし）、医療機関別…1.7-20.9％

以前も同様の報告を見たことがありますが、やはり米国の局所再発率は高率です。
米国の切除断端陰性の判断は日本とは異なります（日本では通常断端から5mmの間にがん細胞がなければ断端陰性と判定しますが、米国ではがん細胞が露出していなければ陰性と判断するようです）。切除の方法も乳房の大きな欧米人と日本人とでは若干異なります。つまり乳房温存術の際にがんから十分距離を置いた切除方法を取らないためにがんが遺残している確率が非常に高いということになります。放射線治療をすれば問題ないという安易な考え方の結果がこの高い再切除率の数字にあらわれているのだと私は思います。

日本においても美容を重視するあまり最近では米国にならった考え方（ぎりぎりで切除しても放射線治療しちゃえば大丈夫！というような…）で乳房温存術を行なっている医師が多くなってきている可能性があります。従来適応外であった症例に対して温存を勧めたり、術前化学療法後に遺残がん細胞に対する十分な配慮もなく温存術を行なう場合もあるようです。

米国のこのような結果を私たちは教訓にしなければなりません。実際最近の米国ではあまりに局所再発が多いために乳房切除術を選択するケースが増えていると以前耳にしたことがあります。乳房温存術が乳房切除術と生存率が同じなのは、きちんと適応を守った場合なのだということをきちんと理解しなければなりません。つまり局所再発する症例が乳房温存術群に多く含まれる場合には２つの術式の間に生存率の差が出る可能性は十分にあるのです（局所再発した症例としなかった症例との間には生存率に差があると報告されています）。やみくもに乳房温存術をすれば良いというわけではありませんし、放射線治療をすれば全ての局所再発を防げるわけでもありません。がんに対する慎重な考え方とがん治療における謙虚な気持ちを忘れるといつか痛いしっぺ返しをくらってしまうことになるのではないかと最近の日本の乳がん治療の姿勢を見て心配しています。

日曜特診と昨夜のワインと乳房再建

今日は関連病院の日曜特診（休日に行なう健診）がありました。心配していた天気もまずまずで良かったです。

残念ながら数人キャンセルが入って受診者数は予定よりも少なく、とても楽な検診でした。しかも全員が繰り返し受診者でしたので特に気になる方もいませんでした。私たちの病院の乳がん検診は同時併用形式を採用していますので同じ施設内で視触診とマンモグラフィを撮影します。ただマンモグラフィの読影は視触診の時には行なわず、後日２人の医師によるダブルチェックを行なっています。しかしあまりに暇なので撮影されたマンモグラフィは全部その場で読影してきました。いつも火曜日、金曜日の外来の日の朝早くに読んでいるので明後日は時間的に余裕ができて良かったです（笑）

実は昨日、D病院の形成外科のE先生と共通の友人M君の３人で雪まつりで賑わうすすきのにワインを飲みに行ってきました。今日は朝早くから検診なので深酒しないように気をつけながら、それでも美味しいワインを３本空けてきました。最初に行った店は、南３西３の都ビル5Fにある「vineria OZAWA（ヴィネリア・オザワ　http://vineriaozawa.jp/）」というお店でした。ここは私は初めてでしたが、なかなか静かで落ち着いた雰囲気のお店でした。イタリア料理とイタリアワインが中心で価格も比較的お手頃なのがうれしかったです。ここで飲んだ２本目のワイン（"TOLOS" MONTEPULCIANO d'Abruzzo 2006　写真）は今まで飲んだ中で一番濃厚でパワフルな味わいでびっくりしました。

２軒目は前にE先生に連れて行ってもらったことがある南5西2 TONFU 0520ビル 9F 10Fにある「Premier Cru（プルミエ・クリュ　http://www.premier-cru.jp/index.html）」に行きました。ここは眺めの良い個室があり、男３人で来るにはちょっともったいない感じのお店で雰囲気は最高です。E先生は４日連続で来ているそうで、最近お気に入りのスペインのワイン（EL LINZE "TINTO VELASO SYRAH" 2008　写真）を飲んでみましたがとても果実味の強い、どう表現して良いかわからない美味しいワインでした。値段もお手頃でした。

E先生と飲みながら乳房再建のお話や形成外科医の世界の様々な裏話を聞くことができました（ちょっとここではご紹介できないのが残念なのですが…汗）。E先生は話題が豊富なので、一緒にいるととても楽しい時間を過ごすことができます（笑）

そう言えば今日の検診受診者の中にE先生に乳房再建をしていただいている患者さんのお母さんがいらっしゃいました。その方からは娘さんの治療に対する私へのお礼とE先生をご紹介したことへのお礼を言っていただきました。この患者さんはこれから最後の仕上げ（乳頭乳輪の作成と形の微調整）をする予定ですが、とてもきれいな仕上がりになりそうで患者さんも私も楽しみにしています！