2009年5月16日土曜日

術式の選択〜乳房温存術か?乳房切除術か?

乳癌のコミュニティを覗いてみると、術式の選択で悩んでいたり、間違った知識を持っていたり、という状況をよく目にします。
そこで今回は、乳癌の術式とその特徴、選択基準について書いてみます。

乳癌の術式には、大きく分けて二つあります。乳房をすべて切除する、胸筋温存乳房切除術(簡単に乳房切除術とここでは書きます)と乳腺を部分的に切除する乳房温存術です。

まず、乳房温存術の主な適応ですが、大きさ3cm以下、1個(ないし一括して切除できる2個まで)であること、諸検査で癌が乳管内を広く拡がっていないこと、術後に放射線治療が可能なこと(重篤な肺合併症や皮膚疾患、膠原病などがない)、患者さんが希望していること、などです。リンパ節転移が多いと予測される場合は、炎症性乳癌型という厄介な再発をすることがあるので、避ける場合もあります。 拡がりは、通常、MRIまたはCTで調べて、温存術で切除可能か判断します。

これらの条件を満たさなければ、基本的には乳房温存術の適応外ということになります。ただ、癌の大きさが3cm以上でも、抗癌剤を先行させて(neoadjuvant chemotherapyと言います)、小さくしてから温存術をする場合もあります。

さて、これらの条件を満たし、温存手術可能と判断された場合は、乳房温存術でも乳房切除術でも選択可能です。乳房温存術の適応があっても乳房切除術を選択される場合もあります。それは、以下のようなmerit、demeritがあるからです。

1.乳房温存術
merit…美容上優れていること、通常のブラジャーの着用が可能であること。
demerit…放射線治療が必要であること。癌が残ってしまう可能性があること(約10-20%。この場合は、再手術または電子線という放射線の追加治療が必要です)。局所再発の可能性が少し高いこと(10年で約10%)。

2.乳房切除術
merit…1回の手術で終了し、放射線も原則不要であること。局所再発は極めて稀であること。
demerit…美容上劣ること(乳房再建術という方法もあります)。特殊なブラジャー(けっこう高価です)が必要になること。

つまり、乳房温存術のmerit、dmeritは乳房切除術のそれと正反対の関係にあります。 ちなみにどちらの術式でも適応を守れば、生存率に差はありません。また術後の合併症・後遺症も大きな差はありません。
患者さんの癌の広がり具合いや進行度、ライフスタイル、考え方に合わせて、最終的に術式を決めています。

乳腺の切除方法とは別に、腋窩のリンパ節を切除するかどうかも大きな問題です。これについてはまた別の機会に書くことにします。

15 件のコメント:

kimikomew3824 さんのコメント...

術式については、患者さまが悩む問題の大きな1つだと思います。いろいろな因子があるので、担当医師との相談が大切だといつも痛感しています。kimikomew
-追伸ースポーツ観戦日記、拝見させて頂きました。ファイト!ですゥ

hidechin さんのコメント...

kimikomewさんへ
一度の説明ではなかなか理解できないことも多いですよね。私は、外来で一度概要のお話をしておいて、術前にもう一度詳しくご説明をした上で術式を選択していただくようにしています。ご本人が納得した上で術式を選択されないと、のちのち後悔したりすることになってもいけませんからね。

昨日、間違えて”スポーツ観戦日記”の内容をこっちにアップしてしまいました。読者の皆さんには、関係ない内容のブログアップのお知らせが届いたかと思います。大変失礼しました。
先日、そちらのブログが荒れそうになって対応に追われました。いろいろな考え方を持つ不特定多数の方が見ているということを忘れないようにしなければいけませんね。でも、名誉毀損にならない範囲内で、間違っていることは間違っている、おかしいと感じることはおかしいとこれからも書くつもりです。

kimity0115 さんのコメント...

術式の選択ほど、患者として一番悩むものはないですよね。

女性にとって、すごくデリケートな問題です。
患者さんは、納得いくまで主治医と話して後悔の内容に選んでいただきたい。。それだけですね。。

リンダ さんのコメント...

私は発見時に癌が3.5センチもあり、主治医に「うちの大学病院じゃ3センチ以上は、全敵です。リンパも取りますと」いきなり言われちゃいまして・・
私はとにかく、手術と言うものが嫌いでしたから(笑)その場ですぐに、「セカンドオピニオンに行きます」と主治医に言い、セカンドオピニオンした病院で、「術前抗がん剤を先にしても、手術を先にしても、生存率に変わりはない」と言われ、先に抗がん剤をしてもらいました。
主治医は「うぅ~~~ん、ここの大学病院は決まりがあるんだけど、術前抗がん剤をするなら、治験に参加しなくちゃならないんだ」と言いながら、治験の説明もせずに、乳腺外科の部長に頼んで、「特例として治験じゃなく、術前抗がん剤するから、他の先生には言わないでね」と言いい、術前抗がん剤をしてもらいました。
後で治験の内容をしり、「何だ~治験のほうが治療費もかからないし、そっちの方が良かったなぁ~~」って思いましたが・・
お陰で抗がん剤が良く効いて、4ミリになっり、温存できたしだいです。

温存できて本当に良かった。
(私はとにかく、手術をしたくないからと言うのが本音だったんですが、自分のとっさの判断に従って良かったです)
そりゃ、放射線は辛かったですけどね。

リンパ節郭清についても、センチネル生繭をしてほしいと最後まで、主治医に頼んだのですが、「うちの病院じゃ、術前抗がん剤したら、センチはできないんよ」と最後までそれだけは、取り合ってもらえませんですた。
しぶしぶリンパ節郭清しましたが、癌はありませんでした。
お陰で、たまに浮腫ぽくなったりと、術側の腕は、副作用がありますね。

私が言いたいのは、病院により患者に選択権を与えない病院もあると言うことです。

私のように、いろいろ調べて、医師に治療を希望する患者も少ないと思います。(そのせいか、主治医には、扱いにくい患者だったでしょうね・・苦笑)

ほとんどの患者は医師の言われるままに、疑いもせずに、言いなりになっている人も多いのでしょうね。
私に主治医は「なんで、リンパ取りたくないの?みんな取っているよ、リンダさんは拘りすぎだよぉ~~~」などと、医師から言われて、すごくショックでした。
こんな医師に手術をしてもらいたくないと最後まで、悩みましたね。

今では、いろんな治療法を述べて患者に選択させる病院がほとんどだと思います。

患者側にも、ちゃんとした知識がないと、なかなか選択できないと思います。
でも、自分の身体は自分が責任を持って治療法も考えることこそ、治療も前向きにできると思います。
このような、プログを今後のためにも多くの方が見られたら参考になると思います。

hidechin さんのコメント...

kimity0115さんへ
そうですね。一生を左右しかねない術式の選択を数十分の説明で決めろと言われても難しいですよね。
私は少なくとも2回の説明で決定するようにしていますが、それでも時間的に十分ではないのかもしれません。
それぞれの術式の特徴をよく理解していただいた上で患者さんにとって最良の選択をさせてあげたいと思っています。

hidechin さんのコメント...

リンダさんへ
術前抗癌剤を選択したのはリンダさんにとっては、温存できたというmeritとセンチネルリンパ節生検ができなくなったというdemeritと両方の側面があったんですね。
これはなかなか難しい問題です。術前化学療法を行なった場合にセンチネルリンパ節生検を行なって良いかどうかはまだ合意が得られていないのです。原則は適応外ということになっています。理由はリンパ節転移が複数あった場合、センチネルリンパ節は癌細胞が消失して、他のリンパ節は生きた癌細胞が残存している可能性があるからです。
また、リンダさんはうまく縮小して温存で取りきれたようですが、癌のタイプ(乳頭腺管癌など)によっては、、みかけ上しこりは小さくなっても癌の範囲(乳管内伸展範囲)は変わらないことがあります。ですから、すべての乳癌が術前化学療法で温存可能になるわけではありません。
患者さんは、このあたりも十分に理解した上で術前化学療法の適応や術式を選択しなければなりませんし、私たちもその説明義務があるのです。
リンダさんは、結果的には転移がなかったということで、センチネルリンパ節生検を選択できれば…という思いもあるとは思いますが、転移がなかったことをプラスに考えていく方が良いと思いますよ。

リンダ さんのコメント...

hidechinさん

理由はリンパ節転移が複数あった場合、センチネルリンパ節は癌細胞が消失して、他のリンパ節は生きた癌細胞が残存している可能性があるからです。
また、リンダさんはうまく縮小して温存で取りきれたようですが、癌のタイプ(乳頭腺管癌など)によっては、、みかけ上しこりは小さくなっても癌の範囲(乳管内伸展範囲)は変わらないことがあります。ですから、すべての乳癌が術前化学療法で温存可能になるわけではありません


↑のような説明始めて聞きました、こんなふうに説明してくれたら、患者もわかりやすいのですがね。医者って、やっぱ腕もあるけど、話し方や、説明の義務もありますよね。
「病院の決まり」じゃ、納得いきませんもん。


話は変わりますが、入院中に知り合った同じ乳癌仲間は、全敵したんですが、リンパに25個も癌があったとかで、全敵にもかかわらずに、放射線も追加でしました。
もちろん、抗がん剤も術後しました。
彼女は、頑張ってこなして、今は元気にしています。
全敵でも放射線追加もあるのですね。

hidechin さんのコメント...

リンダさんへ
かなり昔は、全摘後に所属リンパ節領域に対して放射線治療を追加することが標準的に行われていた時代がありました。その後、全例に放射線治療をしても予後の改善がないことが明らかになって、最近まで全摘後の予防照射は行われていませんでした。

しかし、その後の研究で、リンパ節転移が多かった場合には、抗がん剤投与後に放射線治療を追加することによって局所コントロール(局所再発やリンパ節再発の予防)だけではなく、予後も改善するという報告が発表されたため、最近ではリンパ節転移が4個以上あった場合には、胸壁(+所属リンパ節)照射を行うようになってきたのです。

このように時代によって考え方が変わることがあります。現在の標準的な治療の考え方も10年後にはかなり変わっているのかもしれませんね。

hidechin さんのコメント...
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kimity0115 さんのコメント...

リンダさんや先生のコメントで、術前化学療法の場合はセンチネルリンパ節生検は原則適応外ということは今はじめて知りました・・


「理由はリンパ節転移が複数あった場合、センチネルリンパ節は癌細胞が消失して、他のリンパ節は生きた癌細胞が残存している可能性があるからです。」


と、その理由を詳しく先生にはご説明いただいているのに、大変お恥ずかしいのですが、
私の理解度が不足してるのか・・
再度お尋ねしてよろしいでしょうか・・?

一般的にはセンチネルリンパ節生検は、手術の際に一緒に行い、術中に転移の有無によって、郭清するかしないかが決まりますよね

でも術前に先に化学療法をすると、手術の際にセンチネルリンパ節生検をしても、先生が言われるような理由の可能性があるから、生検をする意味はなくなってしまう・・・そういう事なんですよね?

なら、センチネルリンパ節生検査を一番初めにしておくと、どうなんでしょうか?

リンパ節転移の「有」「無」の確認をしてから、術前化学療法をして、本番の手術の時に、「有」なら郭清、「無」なら脇は触らず、ガン切除の手術のみという順番にすると、いいのではどうなんでしょうか

でも、リンパ節転移「無」という情報は、術前化学療法をする前の半年も前の情報ですから信憑性にかけることになるますかね。。

約半年間くらいの化学療法の間に、リンパ節転移「無」が「有」になってしまうリスクってやっぱりあるんでしょうか。。

手術の際に、転移しているかどうかの確認したほうが、より正確性が増すものなのでしょうか。。

と、いろいろ思ったのですが・・
申し訳ございません
ピントがはずれた愚問でしょうか<(_ _)>

hidechin さんのコメント...

kimity0115さんへ
いえいえ、なかなかするどいお考えだと思いますよ。
たしかに術前化学療法の前にセンチネルリンパ節生検をしておいて、転移があれば化学療法後の乳房手術時に郭清をして、転移がなければ郭清しないというのは方法の一つとしてはあり得るかもしれません。でもkimity0115さんがおっしゃるように、化学療法が明らかに効けば、問題ないかもしれませんが、効果が不変または悪化だった場合には、他のリンパ節に新たに転移している可能性もあり得ますよね。ですから、この方法が正しいのかどうか、適応をどうするか(抗癌剤の効果が明らかな場合だけにするとか)、術前に再度同じ手法でセンチネル(流れの変わった第2の)を染めてみるか、などの検証が必要だと思います。
また、術前化学療法を受ける患者さんはどちらかと言うとしこりが大きい方なので、リンパ節転移している可能性は高いですよね。そういう患者さんに、化学療法前に生検をしてしまえば、結局腋窩温存の恩恵を受ける人が少なくなってしまいます。
現在、チャレンジ的に術前化学療法後のセンチネルリンパ節生検を行なっている施設がありますから、その結果が出たら、もしかしたらその方向性が出るかもしれませんね。

yoko さんのコメント...

2か月ほど前、断端陽性について相談にのってもらったyoko(40歳)と申します。その節はありがとうございました。

その後、遺伝子検査をし、変異なしでした。

6月に内視鏡で温存手術をし、病理結果が8月にやっと出ました。

大きさ5mmの浸潤ガン, ER90% PrG90%, HER2 陰性, ki67 11-14%, grade 2, n(0/4) 

典型的なルミナールA、ステージ1とのことでした。また、セカンドオピニオンを受けた病院ではグレード1、RR100%, PrG100% と言われました(組織を染め直しました)


セカンドの先生の意見で、追加切除は決定。

ここで、主治医からもセカンドの先生からも温存可能だと言われていますが、全摘と迷っています。
どちらの先生も、「温存でも全摘でも変わらないかな。」とおっしゃっています。

私は、5年10年の再発率でなく、40年、50年先、なるべく健康でいたい、という気持ちで判断しようとしています(子供がいないのでなるべく病気のリスクを減らしたい)。

このような初期でおとなしいガンでも、やはり再発することはあるのでしょうか?
また、先生の経験で、このようなガンで温存手術後10年以降はどうでしょうか。20年30年後も無再発(原発性含む)の方がほとんどですしょうか?
それから、このような温存で十分な場合でも、全摘を選ぶということもありますか?


あまりに主治医の先生が全摘に否定的なので、全摘を選ぶのも不安です。全摘しても、再発しないわけじゃないし、と言われてしまいました。これは選ぶ道がなく突き放されたようで、つらい言葉でした。

先生のこの記事で、全摘の方が再発はほとんどなく、デメリットが美容上のことであれば、その後の安心を取りたいです。
主治医の先生は温存を強くすすめているので、その通りにするのが一番いいのか、とも思い、悩んでいます。
お医者さんが大丈夫と言っているのに無理に全摘したら、良くないのでは、と不安を感じます。

もう一度主治医の先生と話をしてみようと思いますが、話しをしていると、どちらがいいかわからなくなってきそうです。98-99%大丈夫、と言われたので、私がこだわっているのは小さいことなのかな、とも思えるし・・・。ただ、このパーセンテージも10年くらいの数字だろうか、とも思えたり・・・。

お忙しい所、申し訳ありません。先生のご意見をお聞かせいただけませんでしょうか?

手術までにもう一度患者さんに会ってくれる先生、とてもうらやましいです。

hidechin さんのコメント...

>yokoさん
まず、”再発”について整理する必要がありそうです。
再発には局所再発と遠隔再発(肺や骨、肝臓などの転移)があります。乳房温存術が世界的に普及した理由として、この2つの術式の間には予後に差がない(遠隔再発率に差がない)ということがあります。

ただしどちらを選んでも予後(10年生存率)に差がないというだけで生存率は100%ではありません。主治医の先生がおっしゃった”全摘しても再発しないわけではない”というのは、そういう意味ではないでしょうか?生存率はそのがんの性質と病期によって違いがありますが、yokoさんはStageⅠのLuminal Aで浸潤径も5mmですので95%以上の10年生存率と推測されます(100%ではありません)。そういう意味ではかなり予後の良いタイプと言えます。

一方、局所再発に関しては2つの術式で差があります。温存可能でリンパ節転移のないような乳がんであれば、乳房全摘をした場合の局所再発率は0%に近い数字になります。しかし乳房温存術をした場合の局所再発率(乳房内再発率)は、10年で3-10%くらい(もっと高い数字の報告もあります)と言われています(施設や報告によってかなりばらつきがあります)。なお、”おとなしいがんでも10年以上先に乳房内再発することはあるか?”というご質問に対する答えは”yes”です。断端陽性であった場合はもちろん(おとなしいがんほど遅く局所再発します)、断端陰性であっても残った乳腺から新たながんが発生する可能性は一生ありますので。

問題は、2つの術式で予後(10年生存率)に差がないのは”局所再発率が低い場合には”という隠れた条件があると推測されることです。局所再発した人と局所再発しなかった人とを比べた場合には予後に差が出ることが別の報告でわかっています。局所再発した人数が少なければ、その影響は薄まるために全体で比較すると予後に差は出ませんが、高率に局所再発するような術式選択をすると予後に差が出るかもしれないということです。難しいお話ですが理解できますでしょうか?

したがって、臨床試験で2つの術式の予後に差が出なかったのだから、局所再発しても問題ないと考えるのは乱暴な考え方です。できるだけ局所再発しないように私たちは努力しなければならないのです。放射線治療で局所再発率は低減できますが、0%にはできません。

あとは患者さんの考え方によると思います。全摘すれば通常は確実に完全切除できますのでかなり高い確率で完治(局所も遠隔も)できるのは事実ですが、追加切除が選択肢として悪いとは思いません(どこにどの程度の断端陽性かにもよりますが)。

以上です。あとはもう一度主治医の先生とよくご相談の上でご判断下さい。それではお大事に。

yoko さんのコメント...

先生、分かりやすい説明、ありがとうございました。
とてもよく理解できました。

先生のご説明を読み、よく考え、全摘しようと決めて主治医の先生に会ってきました。

主治医の先生は、再発率も私の場合は全摘しても温存しても、変わらないかな、とのことでした。セカンドの先生の意見も温存ということもあって、温存のまま追加切除をすることになりました。

全摘以外考えていなかったので、心を切り替えるのは難しいのですが、温存しても安心して生活しても良いのかな、と考え始めています。

しかし、家に帰ると、ささいなことが気になって。
今の不安は最初の手術から3ヶ月以上たってからの放射線治療になってしまう、ということです。
放射線治療の遅れが心配なら、やはり全摘か、などとまた悩んでしまいます。
これくらいの遅れでも十分温存で大丈夫なのか。
もちろんそうだから主治医の先生も温存だと言ってくれているはず。
でも、そのことを聞いても主治医の先生からは、「しかたがない」しか返事が返ってこず、ますます不安に。
ホルモン治療も病理結果の遅れのせいで、手術後1か月半ほどたってからになってしまったし・・・。

このくらい放射線治療が遅れても十分大丈夫なのでしょうか?
(曖昧な質問になってしまって、すみません。どう聞いたらいいのか難しくて。)

手術に向けて、あまり悩まないようにしなくちゃ、と思いつつ、なかなか心定まらず。
母が一年で乳がんを再発したこともあって、なかなか怖さって払拭できないですね。
主治医の先生への質問が、もう少しうまくできるようになりたいです。

丁寧なご説明、ありがとうございました。

hidechin さんのコメント...

>yokoさん
術後の放射線治療は、術後半年以内に行なうことが一般的な原則になっています。ですから十分に間に合いますよ。
それではお大事に。