新しい乳房照射法〜乳房温存術中のターゲット単回照射の効果

現在、日本の乳房温存療法ガイドラインでは、乳房温存術後の乳房照射に関して、”接線方向に総線量45-50.4Gyを5-6週間で照射することが標準”とされています。

今回報告されたTARGIT-A試験の結果によると、術中に切除部位周囲に放射線を照射する方法が、従来の方法とほぼ同等の効果があったということです。報告の概要は以下の通り。

研究者：Jayant S Vaidyaら（イギリスUniversity College London外科研究部門）

臨床試験名：TARGIT-A試験（前向き無作為化非劣性試験）

対象・方法：乳房温存術を施行された45歳以上の浸潤性乳管がんの女性。対象症例を術中ターゲット照射群（n=1113）と全乳房外照射群（n=1119）に無作為に割り付けた。主要評価項目は、温存乳房における局所再発率。

結果：術後4年の時点で、術中ターゲット照射群の6例、外部照射群の5例が局所再発をきたした。4年時点におけるKaplan-Meier法による温存乳房の局所再発率は、術中ターゲット照射群が1.20％（95％信頼区間：0.53～2.71％）、外部照射群は0.95％（同：0.39～2.31％）であった。両群間の差は0.25％（同：－1.04～1.54）であり、有意差は認めず同等であった（p＝0.41）。
重篤な毒性の頻度は術中ターゲット照射群が3.3％、外部照射群は3.9％と両群で同等であり（p＝0.44）、合併症の頻度にも差は認めなかった。grade 3（Radiation Therapy Oncology Group）の放射線毒性の頻度は術中ターゲット照射群が0.5％と、外部照射群の2.1％に比べて有意に低かった（p＝0.002）。

結論：早期乳がんの中には、術後の数週にわたる外部照射に代わり術中ターゲット照射法を用いた手術時の単回放射線照射が有効な患者がいることを考慮すべきである。


この報告が日本の乳がん患者さんにも当てはまるなら、総治療期間を短縮できるのでとても魅力的です。

しかし、私自身はこの結果をそのまま日本の治療に取り入れることについては少し疑問があります。

この研究の根拠になっているのは、欧米では”乳房温存術施行後の局所再発の90％は指標とされる四分円内に起こる”というデータです。これはいかに欧米では断端陽性率が高いかということを示唆しているように感じます。本来、完全に切除断端に癌が存在していないなら（病理学的に完全に切除できているということ）、断端からの再発は0%なので、あとは多発癌のみです。であれば、乳房内再発は均等に起きるはずです。切除した４分円のみに高率に再発するということは、それだけ癌の遺残が多いことを意味しています。

欧米では切除の方法が日本で推奨されている方法（癌研で行なわれてきた、腫瘍から一定距離をおいて胸壁に垂直に切除する方法）とは異なりあまり腫瘍から距離を取りませんので、局所再発率も日本に比べると少し高い傾向にあります。

以前、癌研で行なわれていた非照射の乳房温存術（扇状切除、断端陽性は再手術）における局所再発率は、欧米の照射併用の温存術の局所再発率よりも低かった記憶があります。断端を陰性にするというのはそれだけの効果があるのです。その上で放射線治療を加えれば、多発癌の発生も抑制できるのでさらに局所再発率は低下します。

ただ、最近の国内の傾向はだんだん欧米式に傾いてきているように感じます。美容を重視しすぎるため、もしくは乳房温存率を高めるために、腫瘍からの距離を十分におかなかったり、化学療法後の乳房温存術が増えてきたり（これを否定するわけではありません）、ということで、癌が断端に遺残する確率が高くなってきているような印象を受けます。”どうせ放射線治療するんだからいいんだ”という過信があるのなら、局所再発率はおそらく徐々に高くなっていくでしょう。

話がそれてしまいましたが、２つの治療法に差が出なかったのは、もともと断端に癌の遺残が多かったからかもしれないので、断端を重視する乳房温存術を行なった上で行なう照射法としては適していないのではないか？というのが私の推論です。