乳管内乳頭腫１ 概論・病理

今年はなぜか乳管内乳頭腫の手術症例が多いようです。特に診断や切除範囲に悩む乳頭腫症例が今年は連発です。MRで多発する腫瘤があったり、大きめの腫瘍で乳管が閉塞しているために乳管造影をしても末梢まで写らないために乳管の走行がわからなかったり、MRで拡張乳管がとても広く写っていたり、予想と違う方向に延びていたり、細胞診で良悪の判定に悩む症例だったり、梗塞を起こしていて奇妙な画像所見を呈していたり、様々な症例を経験しました。

私のこのブログの中で、もっともコメントが多いのは「乳管内乳頭腫と乳癌」（http://hidechin-breastlifecare.blogspot.com/2010/03/blog-post.html）の文章です。現在68件もの書き込みがあります。やはり症例も多いということもありますが、この疾患独特の診断や治療の難しさがその理由なのではないかと思います。そこで今回は乳管内乳頭腫についてまとめてみたいと思います。今回はまずその概論と病理について書いてみます。

乳管内乳頭腫（Intraductal papilloma: IDP）は、比較的太い乳管内に発生することが多い（細い乳管にもできますが）良性腫瘍（ポリープ）です。時に腫瘍の一部から出血するために、血性乳頭分泌で見つかることが多い疾患です（血性乳頭分泌を起こす原因疾患の中で一番多い）。出血量が多かったり、出血して間もない場合は、赤、または暗赤色（黒に近い）を呈していますが、時間がたつと次第にオレンジから黄色の透明な分泌物になります。ただ、超音波検査で偶然腫瘤を指摘されて細胞診で診断される分泌を伴わないIDPもあります。また、嚢胞の中に発生した（または分泌物で嚢胞を形成した）乳頭腫を「嚢胞内乳頭腫（Intracystic papilloma）」と呼ぶことがありますが、腫瘍の性質としては同じものです。

大腸ポリープは大きくなるとがん化する確率が高くなりますが、IDPは原則的にはがん化しないと考えられています（先日の症例カンファレンスでも提示されてい
ようなきわめてまれにIDPの 一部ががん化したのか迷う症例もあるようですが、一般的には考えなくても良いと言われています）。ただ、IDPの近傍にがん（主に非浸潤がん）が合併することが多いと言われており、その頻度は約10%と言う先生もいらっしゃいます。私の経験上もそのくらいはあるような印象です。

IDPの大きさは様々です。画像で確認されないくらい微小なうちに分泌で発見されるものから分泌を伴わなわず、比較的大きくなって診断されるものまであります。私自身は、4cmくらいの嚢胞内に発生した3cmくらいの乳頭腫を経験したことがあります。

病理学的な特徴は、肉眼的には乳頭状の構造を呈しており、乳管壁に連続する茎を伴っています。茎の中には血管を有しており、これが破綻すると出血として乳頭から分泌されます。同一乳管内に限らず、多発することもよくあります（両側乳房に発生して切除した患者さんもいらっしゃいます）。組織学的には、乳管上皮細胞と筋上皮細胞の２層の細胞から乳頭構造が形成されているという特徴（二相性と呼びます）があります。乳腺症で見られるようなアポクリン化生、悪性所見に似た偽浸潤、まれに梗塞などを起こすこともあります。他にも細胞所見や構造の所見で良悪を判断しますが、非浸潤がんでも一部二相性を有していることがありますので鑑別が難しいことがあります。IDPなのか、非浸潤がんなのかは、一般の方が考えるほど簡単に診断できないこともあるのです。診断に時間がかかったり、次から次へと検査を重ねていくことがあるのはこのためです。ですから乳管内病変（IDPや非浸潤がん）の正確な診断のためには、乳腺外科医による慎重かつ適切な検査の判断と経験豊富な病理医の目が必要なのです。